上消化道出血
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第342页（2738字）
上消化道出血一般指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血等。其主要表现为呕血和(或)黑便，急性大量出血可致急性循环衰竭，是消化系统疾病常见的急症。
【病因】
1．食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂症、食管异物、食管憩室、食管破裂等。
2．胃疾病：胃炎、急性胃黏膜病变、胃溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂、吻合口溃疡、胃血管病变。
3．肝、胆、胰疾病：肝硬化、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、柏－查综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、异位胰腺等。
4．十二指肠疾病：十二指肠球部溃疡、十二指肠球炎、十二指肠憩室、胃泌素瘤等。
5．全身性疾病：血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症、脑血管意外、肺心病、呼吸衰竭。
上消化道出血的原因很多，但据国内报告资料分析，以消化性溃疡占首位，食管和胃底静脉曲张破裂占第二位，急性胃黏膜病变居第三位。
【诊断】
1．临床表现
(1)呕血与黑便：上消化道出血的特征性表现。其颜色变化与出血部位、速度及出血量等密切相关。
(2)失血性循环衰竭：临床表现有头昏、口渴、心悸、乏力、面色苍白、手足厥冷、血压下降、脉搏细而快等。
(3)氮质血症：失血后肾缺血或持久的休克导致肾前性氮质血症，表现为尿少、尿闭等。
此外，还可引起上消化道出血原发病的相应症状与体征。
2．辅助检查
(1)实验室检查：红细胞、血红蛋白和红细胞压积在急性出血后3～4小时开始减少，白细胞常升高。大便潜血阳性。血尿素氮升高。肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血者，肝功能可出现多项异常。
(2)内镜检查：已被列为首选诊断方法，诊断准确率达80%～90%。一般在出血后12～24小时内进行，可提高出血病因诊断准确率，同时还可通过内镜进行激光、电灼、注射硬化剂、喷药等止血措施。
(3)选择性腹腔动脉造影：出血量大、出血部位不明、内镜检查未能确诊者，有条件可进行此检查，以明确诊断。
(4)X线钡餐检查：若非必要，一般在出血停止1～2天后再进行，以免诱发再出血。
(5)剖腹探查：对一些少见或罕见病例经上述检查未能明确诊断者，必要时可考虑剖腹探查。
【治疗】
1．一般治疗：病人要绝对卧床休息，平卧并抬高下肢，必要时吸氧，烦躁不安者给予镇静剂，如肌注安定10mg，并密切观察血压、脉搏、尿量及出血量，监测血红蛋白及红细胞压积。呕血或有休克者应禁食2～3天。单纯黑便者，一般可给流质饮食。
2．补充血容量
(1)迅速静脉输入生理盐水、右旋糖酐或血浆代用品。
(2)当收缩压＜12kPa(90mmHg)、心率＞120次／分、血红蛋白＜70g／L时，可给予浓缩红细胞、少浆全血或全血。输血量应根据失血多少而定。
3．止血措施
(1)止血药物的应用
①通常选用维生素K、安络血、止血敏、止血芳酸等，也可选用中药云南白药、三七粉等。新近应用立止血、凝血酶效果明显而确切。立止血首次静注与肌注各1000U，继而每日肌注1000U，无明显毒副作用。凝血酶首次剂量宜大，8000～2万U，溶于50～100ml生理盐水或牛奶内多次口服或胃管内注入，每2～6小时1次，应用次数应视病情而定。该药物忌血管内和肌肉注射。
②H2受体拮抗剂：胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血效果。一般用西米替丁0．4g，静脉滴注，每6～8小时1次；法莫替丁20mg溶于生理盐水或葡萄糖液20ml中静推，每天2次。第二、三代H2受体拮抗剂抑酸作用强，作用时间长，且毒副作用轻，应为首选。
③质子泵抑制剂：奥美拉唑(又名洛赛克)，可抑制胃壁细胞的H+-K+-ATP酶，从而抑制胃酸分泌，持续24小时。不能口服者(20mg／d)，可静注40mg，每天1～2次。
④垂体后叶素：5～10U加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射，继用10～20U加入5%葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴。冠心病、高血压病患者和孕妇忌用。
(2)内镜直视下止血
①对食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可通过内镜将硬化剂注射至曲张静脉内。
②高频电凝、激光止血主要用于消化性溃疡出血。
③经内镜对出血灶喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、孟氏液等。
(3)手术治疗：对上消化道出血病人进行急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。应严格掌握如下指征：经内科积极治疗无效仍出血不止者，出血停止后不久又再次出血者，合并穿孔、幽门梗阻或疑有癌变者，胆道出血合并严重胆道感染或梗阻者等均应考虑手术治疗。