糖尿病

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第377页（7329字）

糖尿病是一种多病因以慢性高血糖症为主要特征，并伴有糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。患者可表现为口渴、多饮、多尿、易饥、多食、消瘦及乏力等典型的“三多一少”临床症状。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性疾病，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中度及昏迷，或高渗性昏迷。糖尿病是终身性疾病，目前尚无法根治，但是可防可治之症。

【病因及发病机制】 糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是惟一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在整个过程中任何一个环节变异均可导致糖尿病。

【糖尿病分型】 新的糖尿病分型(1986年)是国际专家委员会基于病因和发病机制而不是根据临床表现或治疗，更加科学合理。主要将糖尿病分为4大类型：

1．1型糖尿病：本类型的糖尿病患者有胰岛B细胞的破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。但不包括那些由于非自身免疫的特异性原因引起的B细胞破坏或衰竭(如囊性纤维化病)，有如下两种亚型：

(1)免疫介导糖尿病：是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤引起的。虽多发生于青少年，但也可发生于任何年龄。该类患者往往以糖尿病酮症酸中毒作为首发症状，需用胰岛素治疗才能生存。

(2)特发性糖尿病：这一类型的患者具有1型糖尿病的表现而无明显的病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据，这一类患者很少，主要来自非洲或亚洲某些种族。遗传性状强，与HLA无关联。

2．2型糖尿病：这一类型的特异性病因学未完全明了，但这些患者不发生胰岛B细胞的自身免疫损伤。本型患者多较肥胖，肥胖本身可引起胰岛素抵抗。患者血浆胰岛素水平可正常或升高，较高的血糖会引起更高的血浆胰岛素水平。因此，这些患者的胰岛素分泌是有缺陷的，并且不能代偿胰岛素抵抗。本型患者很少自发发生酮症酸中毒，但在应激的情况下如感染等，可诱发酮症酸中毒。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起注意，多年未诊断为糖尿病，却有发生大血管病变和微血管病变的危险性。这类糖尿病的危险性随年龄、肥胖以及缺乏体力活动而增长。2型糖尿病的遗传易感性较1型强，且更为复杂，其机制目前尚未完全清楚。

3．其他特殊类型的糖尿病：这一类别按病因及发病机制分为8种类型。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)，其特点为：①糖尿病起病年龄＜25岁；②至少5年不需要用胰岛素治疗；③无酮症倾向；④空腹血清C肽≥≥0．3nmol／L，葡萄糖刺激后≥≥0．6nmol／L；⑤有3代或3代以上常染色显性遗传史。

4．妊娠糖尿病(GDM)：确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5～10年有发生糖尿病的高度危险性。因此，在妊娠结束后，应再复查按糖尿病水平再分类。

【临床表现】 糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面：

1．代谢紊乱症候群：口渴、多饮、多尿、易饥、多食、消瘦与乏力，即所谓“三多一少”症候群，系高血糖症及蛋白质及脂肪分解代谢亢进所致。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。此外，高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

2．反应性低血糖：有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当的升高，其所引起反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。

3．因各种疾病需要手术治疗，在围手术期发现高血糖。

4．并无明显症状，仅于健康查体时发现高血糖。

5．并发症和(或)伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现血糖高。

(1)慢性并发症的表现：视物模糊可由于白内障、视网膜病变等引起。浮肿、高血压是糖尿病肾病的中、晚期表现。双下肢麻木、疼痛和感觉异常是糖尿病神经病变的常见表现，均以夜间为重。感觉的丧失可导致足部溃疡和神经性关节病变的发生，病人可伴有厌食、抑郁。糖尿病植物神经病变时可以影响许多系统。早期为副交感神经，常见的表现为阳痿、体位性低血压、腹泻、泌汗异常和膀胱功能失常。糖尿病病足是指糖尿病病人足部发生的溃疡、感染和骨髓炎。

(2)心血管病：糖尿病病人最常见的并发症。糖尿病合并冠心病有以下特点：症状不典型，早期多数只有心电图的改变，其中50%的心肌梗死病人为无痛性；心功能不全，心律失常的发生率高；预后差，死亡率为非糖尿病病人的3．5倍。

(3)糖尿病酮症酸中毒：指糖尿病病人发生严重代谢紊乱，导致高血糖、脱水、电解质紊乱、酮体生成过多和血pH下降。糖尿病酮症酸中毒可以是糖尿病1型病人的最初表现，一般发生在未治疗时或出现合并症时。最常见的诱因为感染、心肌梗死。最初是控制不良的表现，口渴明显，多尿、多饮、乏力，之后出现恶心、呕吐、厌食，随之代谢紊乱迅速加重，出现呼吸变快、变深，称为Kussmaul’s呼吸，呼气中有酮味。腹痛和腹部压痛常见，常可误诊为急腹症。常见体征有：面色苍白、皮肤干燥、眼球下陷、低眼压、反射减弱、脉搏细速、低血压。尿检查可发现尿糖强阳性、酮体阳性。

(4)非酮症高渗性昏迷：最常见于老年人，诱因或共存疾病有感染、心肌梗死、创伤、胰腺炎、饮酒过多、营养过度及一些药物的应用。最初表现为昏睡状态、脱水严重。神经系统表现多见，有癫痫样抽搐、瘫痪、失语和运动失调，血糖可以达40mmol／L以上，红细胞压积增高，血浆渗透压达350mmol／L。

(5)乳酸酸中毒：常发生于应用双胍类药物治疗的病人，当剂量过大、有肝肾疾病、饮酒或组织缺氧时易发生。乳酸酸中毒起病急，有生命危险。临床上有显着通气、心动过速、呕吐、腹痛，最终发生意识障碍。尿酮体阳性，但血糖正常、低或略升高。

【诊断】

1．糖尿病的诊断：糖尿病在诊断上缺乏疾病的特异性标志，目前仍以血糖异常升高作为诊断依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时做负荷试验(如OGTT)。1980年以来，国际上通用WHO的标准，1999年WHO修改糖尿病标准如下：

(1)空腹血糖(FPG)的分类：＜6．0mmol／L为正常；≥6．0～＜7．0mmol／L为空腹血糖过高(未达糖尿病，简称IFG)；≥7．0mmol／L为糖尿病(需另一天再次证实)。空腹血糖的定义是至少8小时没有热量的摄入。

(2)OGTT中2小时血糖(2HPG)的分类：＜7．8mmol／L为正常；≥7．8～＜11．1mmol／L为糖耐量低减(IGT)，≥11．1mmol／L考虑为糖尿病(需另一天再次证实)。

(3)糖尿病的诊断标准：症状+随机血糖≥11．1mmol／L，或FPG≥7．0mmol／L，或OGTT中2HPG≥11．1mmol／L。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张做第三次OGTT。随机是指一天中任意时间而不管上次进餐的时间。

以上血糖水平均为静脉血浆葡萄糖值。

2．糖尿病急症的诊断：对于有意识障碍的糖尿病病人，或怀疑糖尿病昏迷的病人，应注意与以下疾病相鉴别(表4－11)。

表4－11 糖尿病昏迷的鉴别诊断

3．慢性并发症的诊断：病史5年以上，或青春期后的糖尿病1型病人和所有的糖尿病2型病人，均应确定有无糖尿病慢性并发症。

【治疗要点】 目前强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。

1．一般治疗：对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施之一。让患者了解糖尿病的基本知识的治疗控制要求。生活应规律，戒烟和烈性酒，讲究个人卫生，预防感染。

2．饮食治疗：是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。

(1)制定总热量：首先计算出理想体重［理想体重(kg)=身高(cm)－105］，然后根据患者实际体重及平时从事的劳动量，计算出每日所需热量。成年人每日每千克理想体重给予热量104～125kJ，轻体力劳动125～146kJ，中度体力劳动146～167kJ，重度体力劳动167kJ以上。儿童、孕妇、营养不良者以及伴有消耗性疾病者适当加量，肥胖者适当减量，使体重恢复到理想体重的±5%左右。

(2)营养物质含量：碳水化合物占总热量的50%～60%，蛋白质一般不超过15%，脂肪占30%左右。糖尿病肾病肾功正常者患者蛋白质应限制在0．8g／kg·d，血尿素氮升高者，应限制在0．6g／kg·d。每克蛋白质、碳水化合物均产热17kJ，每克脂肪产热38kJ。

(3)合理分配：可将每日三餐分为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。

3．体育锻炼：应进行规律适当的运动。1型糖尿病患者应餐后进行，运动量不宜太大，持续时间不易太长。2型糖尿病患者尤其肥胖者，适当运动可有利于减肥，可减轻胰岛素抵抗。但有老年患者，眼底病变者，心、脑血管疾病者，应视具体情况而定。

4．口服降糖药物治疗：主要有以下4种：

(1)磺脲类药物：主要降血糖机制为通过药物与B细胞膜的钾离子通道相结合，使B细胞去极化，细胞内钙离子增加，而触发胰岛素释放。适应于单纯饮食控制和体育锻炼血糖仍不理想的2型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。副作用主要是低血糖，其他副作用有恶心、呕吐、消化不良、溶血性贫血、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹、肝功损害、白细胞减少等。常用药物特点见表4－12：

表4－12 常见的磺脲类药物及其作用特点

(2)双胍类药物：主要作用在抑制肝糖异生及肝糖分解从而减低肝糖产生；促进外周组织对葡萄糖的摄取及利用，增加肌糖原的合成；促进各类细胞葡萄糖转运因子的位移；延缓肠道对葡萄糖的吸收，但葡萄糖吸收的总量不减少。双胍类药物改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖作用，单独应用不引起低血糖。适应于肥胖或超重的2型糖尿病患者；IGT患者；单用磺脲类药物血糖控制不佳的患者可加用双胍类药物；①型糖尿病患者在应用胰岛素治疗的过程中，如血糖波动较大，加用双胍类药物有利于稳定病情。常见种类主要有二甲双胍，通常0．5～1．5g／d，分2～3次口服，最大剂量一天不超过2g。副作用主要是胃肠道反应，表现为口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。由于双胍类药物促进糖无氧酵解，生成乳酸，在肝肾功能不全、低血容量休克或心力衰竭等缺氧的情况下，易诱发乳酸酸中毒，因此对上述患者忌用，对老年患者应小心使用。

(3)α葡萄糖苷酶抑制剂：这类药物有阿卡波糖，通过小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。此药可单独使用，也可与磺脲类或二甲双胍合用，还可与胰岛素合用。50mg／片，最大剂量可用至100mg，每日3次，在进食时与第一口饭同嚼服。常见副作用为胃肠道反应，如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多。肝功能不正常者慎用，忌用于胃肠道障碍者，如消化不良、结肠炎慢性腹泻，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。

(4)噻唑烷二酮(TZD)：主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要用于用其他降糖药物疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者。此类药物有罗格列酮、吡格列酮等。主要副作用是肝转氨酶升高。

5．胰岛素治疗

(1)适应证：主要有：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中、高渗性昏迷和乳酸酸中毒伴血糖升高时；③合并严重感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药物治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

(2)制剂类型：根据胰岛素发挥作用的快慢及其维持时间的长短，可归为3类，即短效(快作用)胰岛素、中效(中程作用)胰岛素、长效(慢作用)胰岛素。种属来源可分为猪、牛、人胰岛素。人胰岛素为基因工程生产的胰岛素。目前又有一种快速吸收的人胰岛素类似物即lyspro问世，可于进餐时注射，持续4小时，低血糖发生率低，无免疫源性。

腹部注射胰岛素吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高、过低，应在4～30℃保存，并应避免剧烈晃动。

(3)使用原则和剂量调整：胰岛素的应用需遵循剂量个体化的原则，一般可按每千克体重每日0．5～1．0U计算初始量，但还应根据实际血糖的高低适当的调整。剂量分配可将一日剂量的2／3用于早晨，1／3用于晚餐前。因午前，特别是空腹血糖较难以控制，如空腹高血糖持续存在，将对整日的血糖控制产生影响。胰岛素用量的调整：初期应每日测空腹及餐后血糖2次，血糖波动大者，应每日测4～7次血糖，即空腹、三餐前及三餐后2小时血糖，根据血糖的高低适当地加减胰岛素用量。

(4)胰岛素的副作用

①低血糖反应：多系胰岛素用量过大，饮食不恒定，剧烈运动或由于病情不稳定所致。多见于1型糖尿病患者，尤其是接受强化胰岛素治疗者。

②过敏反应：通常表现为局部过敏反应，先有注射部位瘙痒，继而出现皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。处理措施包括换用胰岛素制剂种属，使用抗组织胺药和糖皮质激素，以及脱敏疗法，严重者需要停用胰岛素。脂肪营养不良是较少见的局部副作用，停止该部位的胰岛素注射可缓慢自然缓解。

6．糖尿病急症的处理原则：最常见的急症为低血糖和糖尿病酮症酸中毒，应注意及时识别和处理。

(1)当病人出现皮肤湿冷、头晕、头痛、心悸、神志模糊，甚至昏迷时应想到低血糖的可能，急查血糖确定诊断，而后给予如下治疗：轻者口服糖水或进食即可缓解；重者可静注50%葡萄糖60ml或皮下注射胰高血糖素。

(2)如患者出现恶心呕吐、腹痛、多尿或少尿，体检发现皮肤黏膜干燥、发热、库氏呼吸，甚至出现昏迷等表现，应想到糖尿病酮症酸中毒的可能，急查血糖或尿糖、血酮体或尿酮体，明确诊断后给予如下处理：补盐溶液；胰岛素治疗；治疗的同时联系转上级医院。

7．有并发症时糖尿病的处理：糖尿病病人在合并感冒、发热等轻微疾病而无显着体液丢失或呕吐时，可应用以下措施观察处理：及时测定血糖、尿糖、尿酮体；及时补液，避免脱水；每天保证供给150g碳水化合物，以预防饥饿性酮症；与病人保持联系，掌握病情变化；必要时给短期胰岛素治疗。

若治疗效果不明显，出现糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷的病人，合并严重心脑血管病、合并严重感染的病人应及时考虑转上级医院治疗。对可能合并有特异并发症的病人可考虑转专科医院诊治。