系统性红斑狼疮
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第393页（6194字）
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统损害、有多种自身抗体形成的自身免疫性结缔组织病。我国发病率较高，约为7／万。女性占90%，多见于育龄期妇女，育龄妇女与同龄男性发病比为9∶1。病理特征：体内大量致病性自身抗体和免疫复合物形成，导致结缔组织炎性改变及坏死性血管炎。
【病因及发病机制】 可能与遗传、环境因素及性激素有关。
1．遗传因素：SLE有遗传倾向性及家族聚集性。
(1)同卵双生者发病率约为40%，而异卵双生者仅约3%。
(2)患者直系亲属中SLE发病率可高达13%。
(3)HLA-Ⅱ类基因(如HLA-DR2、－DR3、DQ)与SLE发病密切相关，其出现频率明显高于正常人。
2．环境因素
(1)日光：中波紫外线可诱发或加重SLE。
(2)药物：某些药物(如肼屈嗪、青霉胺、磺胺类等)可作为抗原或半抗原诱发或加重SLE。
3．性激素：SLE主要累及女性，提示雌激素与SLE发病有关。
(1)妊娠可诱发或加重SLE。
(2)育龄期妇女SLE发病率是同龄男性的9倍，青春期前和绝经期女性仅略高于男性。
(3)SLE患者不论男女，体内的雌酮羟基化产物皆增高。
【临床表现】 SLE临床表现多种多样，反复发作，呈缓解与发作交替过程。
1．全身症状：发热、乏力、疲倦、体重减轻等。
2．关节和肌肉
(1)关节痛或关节炎：为最常见的首发症状，也是疾病活动的表现。常见于近端指间、腕、膝关节等，很少发生骨质破坏。
(2)肌痛或肌炎：表现为肌痛、肌无力，肌酶活性增高。部分与激素治疗有关。
3．皮肤与黏膜：约80%在病程中出现皮肤病变。
(1)面部蝶形红斑：表现为不规则水肿性红斑，色泽鲜红或紫红，边缘清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑，局限于双颊和鼻梁部。偶可为盘状红斑。
(2)广泛或局限性斑丘疹。如红斑、红点、丘疹、紫癜或紫斑、大疱等。
(3)光过敏：日光或其他来源的紫外线照射后出现红色斑丘疹，伴灼热、瘙痒及刺痛。
(4)脱发：常为弥漫性，尤以前额顶部明显。
(5)黏膜：约30%患者有口腔溃疡，以硬腭和颊黏膜多见，溃疡浅表，无痛或轻微疼痛。
4．肾脏：有临床症状的肾损害约占75%，表现为蛋白尿、镜下血尿、管型尿、白细胞尿、水肿、高血压及肾功能不全等，晚期发生尿毒症，是SLE常见死因。临床以慢性肾炎和肾病综合征较常见，严重者可表现为急进型肾炎。
5．心血管
(1)心包炎：最常见，为纤维素性心包炎或心包积液。
(2)心肌炎：严重者可发生心力衰竭死亡。
6．肺
(1)胸膜炎：多出现双侧中等量渗出液，易发生胸膜粘连和胸膜增厚。
(2)狼疮肺炎：较少见。表现为发热、干咳、气促。X线可见双下肺片状浸润阴影，呈移动性。
7．神经系统
(1)中枢神经系统：可出现癫痫大发作、脑膜炎、偏瘫、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、颅神经病变等。也可出现各种精神障碍，出现躁动、幻觉、猜疑、妄想、抑郁等。出现中枢神经系统损害往往表示病情危重。脑脊液检查：压力增高、蛋白量增加、葡萄糖量减少、氯化物正常。
(2)周围神经病变：表现为神经分布区感觉减退或消失，腕或足下垂。
8．消化系统：缺乏特征性，常见腹痛、腹泻、腹水等。重者消化道梗阻、穿孔、急性腹膜炎、肠坏死等。约40%患者血清转氨酶升高，常无黄疸。
9．血液系统：活动性SLE约60%有慢性贫血，仅10%属溶血性贫血，约40%患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20%患者有血小板减少。
10．干燥综合征：为继发性干燥综合征，多见于抗SSA、抗SSB抗体阳性者。
【免疫学检查】
1．自身抗体
(1)抗核抗体(ANA)：为SLE最敏感的筛选试验，敏感性达95%，特异性65%。如多次阴性，SLE可能性不大。
(2)抗dsDNA抗体：特异性高达95%，敏感性仅70%，对确诊SLE和判断狼疮的活动性意义较大。
(3)抗Sm抗体：又称SLE标记抗体，特异性高达99%，阳性率仅25%。SLE非活动期也可阳性。
(4)抗核糖体P蛋白(r RNP)抗体：阳性率约15%，特异性高。狼疮神经系统损害与该抗体有关。
(5)抗磷脂抗体：阳性率约50%。包括狼疮抗凝物质、抗心脂抗体、梅毒试验假阳性，其抗原均为磷脂。有此抗体者，容易发生动、静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为抗磷脂综合征。
(6)其他：可出现抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗组蛋白、抗血小板、抗白细胞抗体等。
2．补体：CH50(总补体)C3、C4降低，可反映SLE活动程度，阳性率约为80%，特异性较高。
3．狼疮带试验：阳性率约为70%。取SLE患者腕上方伸侧皮肤活检，用免疫荧光法检测真皮和表皮交界处是否有Ig沉积带，IgG沉着诊断意义较大。
4．肾活检：对狼疮肾炎的病理分型、诊断、治疗和估计预后，均有价值。
【诊断】 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断SLE很有价值。
1．颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。
2．盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。
3．光过敏：日晒后皮肤过敏。
4．口腔或鼻咽部溃疡。
5．关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上外周关节。
6．浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
7．肾脏病变：蛋白尿＞0．5g／d或细胞管型。
8．神经系统病变：癫痫发作或精神症状。
9．血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。
10．免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。
11．抗核抗体阳性。
在上述11项中，如果有≥4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SIE，其特异性为98%，敏感性为97%。
【鉴别诊断】
1．类风湿关节炎：SLE与RA均有多关节肿痛及多系统损害。但SLE多为年轻女性，关节疼痛、晨僵较RA患者轻，且持续时间短，关节病变无骨质破坏，并具有典型皮疹，抗dsDNA阳性。
2．特发性血小板减少性紫癜(ITP)：SLE与ITP均有血小板减少，皮肤紫癜。但ITP很少伴有多系统损害，骨髓穿刺、抗核抗体检测有助于鉴别。
3．原发性肾小球肾炎：两者均可出现蛋白尿、管型尿。但肾炎患者很少伴有多系统损害及发热、皮疹等症状，抗核抗体阴性，肾穿刺有助于诊断。
4．药物性狼疮：长期服用某些药物，如肼屈嗪等，可引起类似SLE的表现，如发热、皮疹、关节痛、抗核抗体阳性等。但极少有神经系统症状及肾脏损害，抗dsDNA、抗Sm抗体阴性，补体C3水平正常。
【治疗】 SLE治疗原则：缓解症状，抑制病理过程，保护脏器功能及治疗各种并发症。活动且病情重者，给予强有力药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。治疗方案应因人因病情而异，做到个体化。
1．一般治疗：急性活动期患者应注意休息；慢性期或病情稳定的病人可适当参加社会活动及工作。避免阳光直射，避免应用诱发或加重SLE的药物。
2．轻型SLE：约占25%。无重要脏器损害。
(1)皮疹为主者：①氯喹0．25g，每日1～2次。也可控制光敏感和关节症状。②激素软膏外用。
(2)关节肌肉疼痛为主者：可用双氯芬酸。不宜长期应用，以免引起肾间质病变。
(3)上述治疗无效者：用激素治疗，宜小剂量口服，泼尼松每日0．5mg／kg。
3．重型SLE：SLE活动程度较高，患者每有发热、乏力等全身症状，实验室检查异常。根据病情需要，可应用下述治疗。
(1)激素
①大剂量激素：泼尼松龙每日1mg／kg，晨起顿服。病情好转后，继续服至8周，然后逐渐减量，每1～2周减10%，减至每日0．5mg／kg时，减量速度宜更慢，至最小量作维持治疗。
②激素冲击疗法：用于急性暴发性SLE。如急性肾衰竭、狼疮脑病癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等。甲基泼尼松龙1000mg(15mg／kg)加5%葡萄糖250ml，静脉滴注，每日1次，共3次，第四日改用大剂量泼尼松治疗。7～10天后，可重复另一次冲击治疗。
③不良反应：长期应用出现肥胖、高血糖、高血压、继发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。
(2)细胞毒药物：重型SLE应给予大剂量激素联合细胞毒药物，能控制SLE活动，减少SLE爆发。狼疮肾炎用激素联合CTX治疗，可显着减少肾衰竭发生。
①环磷酸胺(CTX)
a．CTX冲击疗法：每次0．5～lg／m2(10～16mg／kg)加0．9%氯化钠溶液200ml，静脉缓慢滴注(超过1小时)。每4周冲击1次，总量达6～8g后，改为每3个月冲击1次，病情危重者每2周冲击1次，一般维持2年左右。
b．CTX口服法：每日1．5～2．5mg／kg，分2次服用。
c．不良反应：有胃肠道反应、脱发、肝损害、白细胞减少等。
②硫唑嘌呤：每日口服1～2mg／kg。主要作为激素减量时的“缓冲剂”。用于中度SLE脏器功能恶化缓慢者。多与激素联合应用。不良反应相对较少，主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。
③环孢素：每日3～5mg／kg，分2次口服。服用3个月后每月减1mg／kg至每日3mg／kg作维持治疗。该药起效快，无骨髓抑制。常用于大剂量激素联合细胞毒药物无效者、难治性狼疮肾炎或应用细胞毒药物导致白细胞明显减少者。不良反应：肝、肾毒性、高血压、齿龈增生、多毛等。
④雷公藤总甙：每日60mg，分3次口服。病情控制后可减量，1个月为一疗程。常与激素联用治疗轻、中型SLE及狼疮肾炎，并有助于激素的减量。不良反应：性腺毒性，可发生停经、精子减少，另有肝脏损害、胃肠道反应、白细胞减少等。
⑤大剂量丙种球蛋白：每日0．4g／kg，静脉注射，连用3～5天。用于重症SLE伴严重血小板减少、体质极度衰弱或(和)并发全身性严重感染者。
4．缓解期：仍需接受长期维持性治疗，以达到抑制疾病复发的目的。可用泼尼松7．5mg每日晨服。
5．妊娠：①缓解期达半年者，一般能安全妊娠，并产出正常婴儿；②妊娠、流产、分娩可诱发SLE活动，因此妊娠及产后1个月，应根据病情给予激素治疗。一般仅用泼尼松，其通过胎盘时被灭活，不会影响胎儿发育。产后应避免哺乳。