颈椎骨折脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第156页（9211字）
一、上颈椎骨折脱位
上颈椎损伤系指颈1、2及枕颈关节的骨折脱位，由于解剖的关系，此处损伤大多在现场或运输途中即死亡，能够存活来诊的典型病例较少。本节重点介绍临床常见的寰枢椎脱位、齿状突骨折。
(一)寰枢椎脱位
1．致伤机制
(1)外伤性 作用于头颈后部的外力均有可能致寰椎横韧带断裂而引起寰椎向前滑出的前脱位。其中以屈曲性损伤为多见，包括重手法用力过猛。如其移位程度超过椎管之有效间隙时，则可造成高位颈髓损伤，严重者在现场或运输途中即死亡。一般来说，横韧带断裂而引起寰椎脱位者的颈髓损伤，较之齿状突骨折者为重，病死率高。
(2)病理性 主要见于儿童，主要因为咽后部慢性炎症造成局部肌肉、韧带及关节囊的水肿、松弛及局部骨质脱钙而引起横韧带的松动、撕脱，并逐渐引起寰椎向前脱位。因其发生过程缓慢，神经症状一般较轻；但如附加外伤因素，则易引起意外。此外侵及颈段的类风湿性关节炎患者，可有20%左右病例可能出现此种后果。
2．临床表现和诊断
(1)外伤史及病史 如前所述，除头颈部外伤外，对儿童病例主要应了解咽喉部有无慢性炎症等病史。
(2)临床症状特点 视移位程度及致伤机制不同，临床症状悬殊甚大，轻者毫无异常主诉，重者可造成完全性瘫痪，应注意观察及鉴别。
①病死率高，外伤性者，如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。即使不全性脊髓损伤者，亦易死于各种并发症，应注意及早防治。
②颈部不稳感，即患者自觉头颈部有被一分为二，如折断似的不稳感，以致不敢坐起或站立(自发性者则不明显)。
③颈痛及肌肉痉挛，外伤性者多较剧烈，尤以伤后数天以内。
④活动受限，无论外伤性或病理性者，一般均有程度不同的头颈部活动受限，严重者开口亦感困难。
⑤如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位，如系一侧性关节脱位，则头向健侧旋转并向患侧倾斜。此种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。
⑥其他如后枕部压痛，吞咽因难及发音失常带有鼻音等，脊髓神经受累时，则出现相应之症状及体征。
(3)影像学检查
①X线平片 除以颈1、2为中心的正侧位片外，尚应摄开口位(摄片时可让患者不停地作下颌开闭动作，如此可获得较为清晰的开口位片)，以观察颈椎椎体前阴影是否增宽以及关节脱位的程度和方向，并在读片的同时加以测量，以便于诊断及今后的对比观察。在正常情况下，寰齿关节间隙为2～3mm(儿童相似)。超过4mm者疑为寰椎横韧带断裂，超过7mm者可能尚伴有翼状韧带、齿尖韧带及副韧带断裂。
②CT及MRI检查 有助于此种损伤的诊断及对脊髓受累情况的判定。
3．治疗
(1)基本原则
①按危重病例处理 无论是否伴有脊髓损伤，均按危重病人处理，包括各项急救措施的准备(气管切开包或急诊气管插管的技术及物品的准备、心肺功能的监护等)，同时向上级及家属申报病危通知。
②非手术疗法为主 由于该处椎管矢状径最大，脊髓仅占据矢径的1／3，因此只要将头颅采用Glisson牵引带，使颈椎处于牵引状态，其椎管形态易于复原(或部分复原)，因此需手术减压者相对为少。
③严格制动 因该处椎节多处于不稳定状态，异常活动易引起颈髓受压，因此务必保持局部的稳定。但在牵引的情况下应让病人作正常的定期翻身活动，以防引起头后部及骶部等处出现压疮。
(2)非手术疗法
①牵引与颈部制动 由于本病多见于小儿，一般用枕颌牵引带牵引，成人可用颅骨牵引。
小儿牵引一般3～5周，之后给予颈领或颈胸石膏；成人一般牵引4～6周，之后给予颈胸石膏固定，一般固定3个月。
②保持呼吸道通畅 有颈髓受压者应及早行气管切开插管，以保持气道通畅及供氧。
③药物治疗 有颈髓受压或损伤者，甲基强的松龙：在伤后8小时内使用，30mg／kg，静滴，15分钟内缓慢推完，间隔45分钟后以5．4mg／kg，于23小时内滴完；其他也可给予地塞米松20～40mg／d，并配合甘露醇250ml，静滴，2次／日，与50%葡萄糖40～60ml，静推，交替使用，注意补充钾，定时查血生化以防电解质紊乱。无明显颈髓受压或损伤者，可预防性给予脱水等治疗。另外，还可给予维生素E、维生素C、654－2、尼莫地平、弥可保等药物。
(3)手术治疗 此种损伤须手术者较少见，原因为损伤早期多可通过牵引等治疗而矫正，其次在此处施术危险较高，稍不慎易引起意外，再者可供手术的方式和固定器械较少。手术类型为后路棘突钢丝固定并行1、2融合，或行寰椎后弓切除加枕颈植骨融合。
4．预后 不伴有颈髓受压或损伤者预后良好，有颈髓受压或损伤者经治疗后有恢复者预后一般尚好，无恢复者预后较差。伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位与齿状突骨折常并存发生，故本节详见齿状突骨折。
(二)寰枢椎半脱位 寰枢椎半脱位在临床上相对较多，临床症状、体征与寰枢椎脱位相似，只是较轻而已，X线片：正位张口位示：齿状突不在两个侧块中央，偏于一侧；CT示：齿状突不在两个侧块中央，横韧带未断裂。此型主要表现为咽后壁疼痛、头部旋转不利及张口困难，一般无神经症状。治疗方案同寰枢椎脱位。
(三)枢椎齿状突骨折 临床相对多见。因头颈部屈曲、仰伸及旋转所引起的枢椎齿状突骨折多伴有寰枢椎脱位，而由于暴力突然终止所引起的单纯性齿状突骨折，临床相对少见。应注意鉴别。
齿状突为第二颈椎(枢椎)体向上的突起，其长约为14～17mm，其前侧为寰椎前弓，后为寰椎横韧带，两侧为翼状韧带，上为齿突尖韧带以及十字韧带等，使寰枢关节处于稳定状态。
1．齿状突骨折的分型
Ⅰ型：系齿突顶部斜形撕裂性骨折，主要由于附着于此处的翼状韧带撕裂所致，较为稳定，因而并发症少，预后较佳。
Ⅱ型：为齿状突腰部骨折，多见，且该处血供不佳，愈合率约26%左右，因此手术率高。
Ⅲ型：为齿状突基底部骨折，骨折线常延及枢椎椎体上部骨质及寰枢关节。但此处骨折较为稳定，愈合较快，预后一般较好。
2．临床表现 伤后表现为颈痛、活动受限(尤其旋转活动)头颈部前屈畸形，颈前后部压痛、双手拖头被迫体位等，不伴有寰枢关节脱位之病例，一般无颈脊髓受压症状。
3．辅助检查 一般张口位正侧位X线片即可确诊。CT、MRI检查不仅有助于显示骨折线，且对寰椎横韧带的状态便于观察。阅片时应注意骨折移位程度，移位超过5mm者多不易愈合。
4．诊断与鉴别诊断 根据外伤史、临床表现、影像学检查结果一般即可诊断。应注意与上颈椎的其他损伤相鉴别，如寰椎骨折、单纯寰枢关节脱位等，鉴别一般较易。
5．治疗
(1)保守治疗 对于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中无移位者一般采用颈胸石膏固定3个月拍片证实愈合后即可去掉。轻度移位而无神经症状者可采用颅骨牵引，牵引重量为1．5～2kg，牵引时间为6～8周，之后可用颈胸石膏固定3个月。
(2)手术治疗 手术方式前路为经颈2椎体单枚可吸收螺钉固定；后路用在CD-Cervicl固定下行枕颈融合或椎板夹(Halifax)固定C1、2并行融合。一般认为年轻患者较多采用前路，若伴有神经症状者则多采用后路减压固定融合。
二、下颈椎骨折脱位
第3～7颈椎称之为下颈椎，由于此段活动幅度较大，损伤机会亦较多，故骨折脱位较上颈段为多，而且易并发颈脊髓损伤。在下颈段损伤中以骨折脱位多见，其中60%～70%合并有脊髓和脊神经根等受压或受刺激症状。这主要是由于颈椎的稳定性较差，一旦骨关节损伤，其易引起椎管的变位及狭窄，以至出现椎管内的神经组织受损。在下颈段损伤中，以颈4、5损伤最为多见。本节重点介绍颈椎压缩性骨折爆裂性骨折、颈椎前方脱位、颈椎单侧及双侧小关节脱位、颈椎骨折脱位以及颈椎过伸性损伤。
(一)颈椎压缩性骨折
1．致伤机制 主要由纵向前屈压缩暴力所致，视椎体前缘压缩程度不同，所引起的局部病理解剖改变亦不一样。严重压缩者属不稳定型，可引起椎节后方小关节咬合变异，脊髓受牵拉，并可出现脊髓前中央动脉症候群；轻者则少有继发性改变。多见于颈椎5、6、7节。
2．诊断
(1)外伤史 主要由纵向屈曲暴力所致；侧方压缩者，颈椎多处于侧弯状态下发生。
(2)临床表现 屈颈被迫体位、抬头困难；受伤椎体前后均有压痛。此型骨折由于较轻，一般很少有脊髓受压症状。
(3)辅助检查 X线片即可确诊，必要时行CT、MRI检查，以确定椎管情况及脊髓是否受压。
3．治疗 压缩较轻者可行枕颌牵引带头过伸位牵引，时间3周，后改为颈胸石膏固定8周。压缩较重者行颅骨牵引。时间4周，后改为颈胸石膏固定8周。有脊髓受压症状者，可行前路椎体次全切髂骨植骨钢板内固定术，术后颈托保护3个月。
4．预后 除脊髓受压损伤外，本型骨折一般预后良好。
(二)椎体爆裂骨折
1．致伤机制 由纵向垂直压缩暴力所致，多见于颈椎5、6椎体。此时后纵韧带多同时受损，以致骨折片易突至椎管而伤及脊髓或脊神经根，伴有强烈前屈者，其损伤更为严重。
2．诊断
(1)病史 有明确由纵向垂直压缩暴力所致外伤史。
(2)临床表现 除一般颈椎损伤的表现外，此型损伤尚有以下特点：①伤情较重，由于造成此种损伤的暴力较重，且多直接作用于头顶部，因此颈椎受累严重，易合并有颅脑损伤。②四肢瘫发生率高，由于爆裂的骨片易向空虚的椎管方向移位而造成脊髓损伤，因此，其瘫痪发生率多在60%～80%之间有时可高达90%。③颈椎部症状严重，由于椎体爆裂后后方小关节亦随之变位，从而造成颈椎椎节的严重不稳，以至颈椎局部症状较一般损伤严重。
(3)辅助检查 X线片即可确诊，必须行CT、MRI检查，以确定椎管情况及脊髓受压情况。
3．治疗
(1)无脊髓神经根损伤者 常规行颅骨牵引，重量一般为3～5kg，时间为4～6周，后改为颈胸石膏固定8周。牵引期间注意并发症(坠积性肺炎、压疮、尿路感染、四肢肌肉萎缩等)的治疗和护理。
(2)伴有不全性脊髓神经根损伤者 治疗意义较大。先常规行颅骨牵引，然后给予综合治疗：药物(同前)、吸氧、保持气道通畅等。如治疗期间病情加重、无改善，或恢复到一定程度即停滞不前时，应在充分准备的条件下手术，一般采用前路椎体次全切髂骨植骨钢板内固定术，术后颈托保护3个月。亦可行后路椎板切除减压侧块钢板内固定并植骨术。术中小心仔细操作，先从椎间盘处进入，防止由不全瘫变为全瘫。
(3)伴有完全性脊髓神经根损伤者：治疗原则：先常规行颅骨牵引，视病人病情，若病情允许，为护理方面，减少并发症，可早期行前路椎体次全切髂骨植骨钢板内固定术，术后颈托保护3个月。但对颈3、4损伤，由于膈神经损伤膈肌等呼吸肌瘫痪，治疗意义不大。
4．预后 除无脊髓受压损伤者外，本型骨折一般预后不良或较差。
(三)颈椎前方脱位 为强大的屈曲压缩暴力和旋转暴力造成，既有椎体骨折和椎间盘破裂，又有关节突脱位和广泛的韧带损伤。此型骨折极不稳定，并常伴有脊髓损伤。此种损伤的临床症状和预后差别很大。治疗原则：根据具体情况，行颅骨牵引或牵引后采用前路椎体次全切髂骨植骨钢板内固定术，术后颈托保护3个月。亦可行后路椎板切除减压侧块钢板内固定并植骨术。
(四)颈椎单侧及双侧小关节脱位
1．致伤机制 在颈椎轻度屈曲的情况下易引起双侧颈椎小关节交锁(跳跃)，其属于完全性损伤；而屈曲加旋转则引起一侧性小关节脱位，后者在临床上相对少见，其多属于不稳定性损伤。视关节脱位后暴力是否继续而对脊髓神经可产生程度不同的损伤，椎管宽大者亦可能不受累，此即所谓的“幸运损伤”。关节脱位好发于颈4～5及颈5～6。其病理解剖所见除关节脱位(交锁)外，关节周围的韧带及其他软组织亦同时受累。其中尤以关节囊韧带损伤最重，大部分或全部断裂，而前纵韧带及后纵韧带次之；棘间及棘上韧带等亦可有不同程度损伤。
2．诊断
(1)外伤史 首先了解有无促使颈椎强力前屈的暴力，并注意在受伤的瞬间头颈部有无旋转。
(2)临床表现 ①被迫体位：这是受伤后最常见的体征，由于小关节交锁，患者自感头颈被“折断”，因而呈被迫前屈位，须双手托头并有弹性固定征。一侧交锁者则头颈转向一侧伴前屈。②颈部剧痛：但不是每个病人均有此症状，由于关节处于脱位状态，局部拉应力及张应力骤升，以致引起难以忍受的疼痛。单侧者表现为一侧为重，另一侧亦有症状。事实上一侧关节交锁，另一侧亦呈半脱位状。③颈肌痉挛：多较明显，除因关节脱位所致外，与其本身在外伤时肌纤维同时遭受撕裂亦有直接关系。单侧者多表现为患侧颈旁肌痉挛重于健侧。④肩及上肢疼痛：多见，由于脱位后神经根受刺激所致，表现为刺痛、烧灼感，有时麻木。
(3)辅助检查：X线片即可确诊，必要时行CT、MRI检查，以确定椎管情况及脊髓受压情况，并可明确关节突是否骨折以及单侧或双侧脱位(交锁)。
3．治疗
(1)保守治疗 先常规行颅骨牵引，牵引方向一般前屈30°～60°，即按脱位机制，牵引重量从3kg开始，每半小时增加牵引量0．5kg，并床边拍片一次，牵引重量最多不超过10kg，当发现交锁已解除关节已复位时，则将牵引方向改为仰伸位或过伸位并减牵引重量为1．5～2kg维持，持续牵引3～4周，后改为颈胸石膏固定4周。牵引期间应注意床边应有医师陪同，同时观察生命体征的变化。同时给予脱水、激素、抗生素及神经营养剂等药物治疗。
(2)手术治疗 对于24～48小时仍不能复位、晚期就诊病例、神经根症状加重以及有脊髓损伤者为手术适应证。单纯脱位不能复位者行后路复位棘突钢丝固定或椎板夹固定，复位时采用撬拨法，必要时切除部分关节突。
4．预后 除脊髓受压损伤外，本型骨折一般预后良好。
(五)颈椎骨折脱位 为颈椎损伤中最严重型，即在椎体骨折之同时，伴有椎节脱位者，本型临床多见，且多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5、5～6、6～7三个椎节段。
1．致伤机制 常见于屈曲性损伤，即椎体压缩性骨折与小关节脱位几乎同时发生；亦可见于垂直性暴力，在引起椎体爆裂性骨折的同时，小关节出现半脱位或交锁征，此种颈椎完全性损伤的伤情多较严重。其病理解剖亦较为复杂，且每个病例均有所差异，需逐例分析、观察。
2．诊断
(1)外伤史 多系强烈的外伤所致。
(2)临床表现 ①颈椎损伤之一般症状多较严重。②脊髓损伤：除个别椎管矢状径较宽之幸运性损伤外，一般均为程度不同的瘫痪征，且完全性脊髓损伤的比例较高。③并发症多：因伤情严重，常因呼吸肌麻痹等而引起呼吸困难，并继发坠积性肺炎；亦易发生褥疮等，应注意检查。
(3)辅助检查 X线片即可确诊，如有条件应行CT、MRI检查，以确定椎管情况及脊髓受压情况，特别是MRI检查，能明确脊髓的损伤及是否断裂情况。
3．治疗 先常规行颅骨牵引，然后给予综合治疗：药物(同前)、吸氧、保持气道通畅、气管切开辅助呼吸等。若为不全性脊髓神经根损伤者，如CT、MRI发现椎管内有占位脊髓受压、治疗期间病情加重、无改善，或恢复到一定程度即停滞不前时，应在充分准备的条件下手术，一般采用前路椎体次全切髂骨植骨钢板内固定术，术后颈托保护3个月。亦可行后路椎板切除减压侧块钢板内固定并植骨术。术中小心仔细操作，先从间盘处进入，防止有不全瘫变为全瘫。若为完全性脊髓神经根损伤者，应设法保护未受损或处于边缘状态的脊髓，特别应着眼于手部功能的恢复与重建(若腕部有部分功能者)，同时为了方便护理，可酌情行前路或后路减压内固定术。
4．预后 此型骨折脱位为下颈椎损伤中最严重者，因脊髓损伤的发生率高，且较严重，因此一般预后较差。
(六)颈椎过伸性损伤 临床上有时发现在颈部损伤后发生了高位截瘫，但X线片上改变轻微，或无改变(有时把这种损伤称之为无放射影像改变的颈脊髓损伤)，截瘫情况不能用骨折脱位的程度解释。常见于：①老年人颈椎病患者；②外伤性急性颈椎间盘突出；③暂时性脱位的自然复位；④儿童无骨折脱位的颈脊髓损伤，多因脊髓的严重震荡、挫伤或血供障碍所致。
1．致伤机制 多见于高速行驶的车辆急刹车或撞车时，亦见于老年人前额撞地摔伤时，由于遭受来自前方的撞击，而使头颈部向后过度仰伸，瞬间，头颈又向前屈，并易引起屈曲性损伤。在受伤的瞬间发生颈椎过伸和暂时向后半脱位，脊髓受到前后方的挤压，前方的压迫来自后骨赘或暂时向后移位的椎体，后方的压迫是增厚的黄韧带在过伸位发生皱褶所引起。
2．诊断
(1)外伤史 多系外伤头颈部向后过伸所致。
(2)临床表现 脊髓损伤较重，且常是多平面的，表现为前脊髓综合征或中央型脊髓综合征。
(3)辅助检查 X线片常无明显的骨折脱位征，有时椎间隙不等宽或前方张开后方狭窄，有时见骨赘骨折等，如有条件应行CT、MRI检查，特别是MRI检查，能明确脊髓的损伤及椎管情况。
3．治疗
(1)保守治疗 ①颈部制动，枕颌牵引带中立位或轻度屈曲位小重量牵引，一般1．5kg；②脱水疗法及稳定细胞膜、营养神经治疗：同前；③加强肢体锻炼。
(2)手术疗法 如治疗期间病情加重、无改善、或恢复到一定程度即停滞不前时，应在充分准备的条件下手术，一般采用后路椎板切除减压侧块钢板内固定并植骨术或单开门、双开门椎板成形术。术中小心仔细操作，防止有不全瘫变为全瘫。
4．预后 此型颈椎损伤中，脊髓神经功能大多能恢复，但中央管周围损伤较为严重的病例则手部功能大多难于完全恢复。椎管矢状径狭小且症状较严重者，一般预后较差。