髌骨软化症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第241页（1397字）

(一)概述 髌骨软化症是膝痛的常见原因，对发病机理和治疗争议颇多。一般认为髌骨损伤，Q角增大，髌骨高位等为致病因素，但很多病例找不到明确病因，临床上称原发性髌骨软化症。

(二)病因、病理 本症病变多发生在髌骨关节面中间区与内侧交界部分，该处软骨厚达0．8cm，来自滑液的营养可能不足，致软骨脆性增加，易于损坏有关。组织蛋白酶的释放可破坏基质的醣蛋白链，进一步削弱软骨。髌软骨软化还可能与髌股骨接触区有关。髌股骨接触区的分布不均匀，Q角改变时更为明显；髌股骨接触压于屈膝60°～90°位置时最高，而髌骨软骨软化的好发部位正好相当于屈膝40°～80°时髌骨和股骨的接触区。

髌软骨软化的变性，镜下表现为关节软骨粗糙或明显龟裂。按病变发展分为四级：①一级为软骨肿胀软化；②二级为小于1．3cm的小范围软骨碎裂；③三级为软骨碎裂超过1．3cm；④四级为软骨糜烂深及骨质。

(三)临床表现和诊断 本病多见于女性，起病缓慢。主要症状是髌骨深面疼痛，屈膝久坐或作下脆、下蹲等动作时加重。常见体征有髌骨内侧关节面压痛，髌骨摩擦活动时疼痛或出现摩擦音等。髌股痛病人只有半数左右关节软骨有病变，确认需凭直观，通过关节镜或手术探查发现软骨面病变。膝关节镜是很有价值的诊查手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度和深度。

(四)治疗 早期治疗十分重要。髌股痛病人一般先采用非手术疗法，主要是避免能引起疼痛的各种运动，如剧烈运动、过度屈膝、下跪和下蹲等。肌四头肌等长收缩练习和按摩可增强股四头肌张力和局部血液循环。可使用非激素类止痛药物，如阿司匹林、消炎痛等减轻滑膜炎症及缓解疼痛。经3～6个月非手术治疗无效者，宜作膝关节镜检查。确诊为髌软骨化者，可考虑手术治疗。

髌骨软化症的手术治疗包括关节外及关节内手术。关节外手术主要是调解髌骨的位置，使半脱位的髌骨回到正常位置，手术方法有外侧松解术、髌韧带转位术和胫骨结节前移术等。虽然有许多病人难以肯定有无髌骨半脱位，但采用包括肌四头肌外侧扩张部松解，内侧扩张部紧缩和髌韧带外侧半内移的综合手术，甚至在较重病变亦常可获良效。

胫骨结节前移术可减轻髌股骨接触压力。采用膝前内侧皮肤切口，游离髌韧带并松动髌下脂肪垫。完成髌软骨面清创及切除股骨内髁嵴部。松解膝外侧和缩紧膝内侧支持结构。将一条包括胫骨结节和髌韧带止点，约为长11cm、宽2cm、厚1．5cm的舌形骨块向前细心掀起，自髂骨嵴取一全厚骨块，修成约2．5cm正方形嵌垫于舌形骨瓣上端与胫骨主干之间，以加压螺纹钉固定。

术后石膏固定6周，进行股四头肌与小腿肌肉练习。术后3周可扶拐下地。

关节内手术包括髌软骨病灶环切，髌骨床钻孔，关节小面切除和病变软骨刨削等，疗效难以肯定。

对严重的髌软骨软化症，髌骨切除股四头肌成形术可能是最有效的疗法。