腰椎管狭窄症
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第292页（3693字）
(一)腰椎管狭窄症的分期和原因 腰椎管狭窄是中老年人发生腰腿痛的原因，严重影响患者的劳动和日常生活能力。其病因复杂。现简单介绍病因、病理、分型及治疗原则。
1．腰椎管狭窄的分期和病理
(1)功能丧失期 由于反复地、细小地旋转性创伤，脊柱后方的小关节及椎间盘的纤维环发生病理性改变，从而引起腰痛，但疼痛很快消失。由于疼痛的刺激因素主要来自脊柱后方及关节，故称作后关节综合征。反复地损伤使小关节产生一系列病理性改变：滑膜炎、关节囊撕裂、关节软骨退行性变、覆盖的肌肉痉挛、椎间盘纤维环的周边撕裂等，以后可能愈合，但形成的瘢痕组织比正常胶原纤维的力量差。如发生新的创伤，愈合更差。退行性变持续发展，病人反复下腰痛，病情向第二阶段发展。也有的病人病情一直停留在第一阶段。
(2)不稳定期 关节的破坏、关节囊的松弛以及纤维环的放射状撕裂引起髓核突出，在脊柱后方小关节及椎间盘产生了异常活动，进入了不稳定期。随着椎间盘内容物的进一步丧失，椎间盘内压力减少，病变进入第三期。
(3)重新稳定期 退行性变持续发展，髓核丧失，椎间盘内的结构纤维化，关节软骨破坏以及骨赘形成，产生关节僵硬，异常活动消失，脊柱重新稳定。病人可有椎间盘突出及椎管中央或侧方狭窄。
2．腰椎管狭窄的各种原因及分类
(1)侧方腰神经的挤夹 Farfan强调了脊柱的“三个连接复合体”的重要概念，即每个平面上2个后方小关节及1个椎间盘构成复合体，其中一个有改变即会影响到另一个。腰神经根的挤夹是此复合体退行性变的常见并发症。后关节囊的松弛以及椎间盘的蜕变，使椎间隙变窄，两个椎体互相靠近，后方的小关节半脱位。此时上关节突向上向前移动，使椎间孔及椎管外侧部分变窄。同时神经根挤夹在上关节顶端、上位椎弓根及椎体后缘之间，产生挤夹症状。有时上关节内缘长出的骨赘向内突出，夹住了下一个平面的神经根。神经根的挤夹有两种类型：①不稳定期时，上关节突向前向后的异常活动，产生反复的腰神经挤夹。同时腰椎的旋转以及过伸、屈曲活动也能产生反复的动力学挤夹。②在重新稳定期中，由于畸形固定，神经根的挤夹为持续性。
每一个平面上，可有两个神经根被挤夹。如L5、S1平面，L5神经根可挤夹在L5椎弓根、骶椎上关节突及L5椎体后缘之间。另外S1神经根可挤夹在骶椎上关节突及骶椎椎体后缘之间的关节下隐窝内。
每个神经又可在两个平面受挤夹。如L5神经根在L4、5平面，可被挤夹在L5上关节突及L5椎体后缘组成的关节下隐窝内，同时还可被挤夹在L5、S1平面的L5椎弓根、骶椎上关节突及L5椎体后缘之间。
(2)椎管中央狭窄 下关节突的骨赘向内侧增大，使中央椎管狭窄，压迫马尾。病变开始时仅涉及一个平面，常见为L4、5。以后病变涉及上下平面，引起多平面的中央或侧方椎管狭窄。
(3)发育性椎管狭窄 生长期结束时，不同成分的异常发育，均可导致椎管中央或侧方狭窄。一般发育性椎管狭窄很少单独发生。当伴有轻度椎间盘突出或退行性变时，椎管狭窄的症状才发生。
(4)造成椎管狭窄的其他因素 创伤、脊柱滑脱、椎板切除术后、椎间盘突出、脊柱后融合术后、Paget病慢性氟中毒及硬膜外肿物，均可引起椎管狭窄。
(二)临床表现及诊断
1．临床表现 许多患者晚年主诉腿痛，步行时症状加重。腰椎前屈、下蹲或休息时，症状好转。患者可骑自行车，但步行困难。直腿抬高试验常为阴性，有的患者有感觉、运动障碍及反射的改变。当外侧神经根被挤夹，但不伴有椎间盘突出或椎管中央狭窄时，疼痛部位常见于下腰部、臀部、粗隆区及大腿后侧。有时疼痛可放射到小腿后外侧，放射到踝关节或足跟者少见。脊柱运动时疼痛，有不同程度的活动受限。检查时常为阴性体征。
2．诊断与鉴别诊断 除典型的临床表现外，X线诊断很重要。普通X线片发现椎间隙变小，椎体骨赘形成，后方小关节增大以及中央及侧方椎管明显变小，均应怀疑椎管狭窄。若L5、S1椎间隙明显变小，L5向后滑脱，邻近椎体硬化时，意味着侧方椎管内神经被挤夹。侧位的过伸位、屈曲位以及正位左右倾斜位X线片，可以诊断脊柱是否稳定。CT分辨率强，它对椎间盘突出、椎管中央及侧方狭窄的诊断都很重要。因此术前每个病人应行CT检查明确诊断，必要时行MRI检查。
本病应与以下疾患相鉴别：①糖尿病、甲状腺功能低下及酒精中毒引起的周围神经病变；②运动神经原的疾病；缺血性跛行；③脊柱肿瘤；④后方小关节综合征；⑤骶髂关节综合征；⑥梨状肌综合征；⑦腰方肌综合征。
(三)腰椎管狭窄的治疗 腰椎管狭窄应根据患者年龄、症状和临床分期决定治疗方法，通常分保守治疗及手术疗法两种。
1．保守治疗 对于疼痛、肌肉无力及感觉改变均不严重的轻、中度患者，常用保守疗法。不稳定期的病人经保守治疗后，可克服其不稳定性，回到功能丧失期。保守治疗的目的在于减轻症状，明确诊断。方法包括休息、止痛、局部理疗、下腰部保护的训练、姿势的矫正以及适当的锻炼。下腰部保护的训练包括了解腰椎的结构、病变的类型以及疼痛的原因，讨论日常生活的活动规律。姿势纠正更为重要。椎管狭窄者伸直位时症状加重，所以要求病人无论站、坐、行走或躺下时均采取屈曲位的姿势。骨盆倾斜的锻炼也有助于减轻症状。锻炼项目包括脊柱的屈曲肌群即腹肌的锻炼(即仰卧起坐操)，每天至少2次，每次19分钟。手法推拿及一些腰椎活动的方法均有助于较轻的患者。此外后方小关节的局部封闭等方法均有减轻症状的作用。
2．手术疗法
(1)手术指征
①日常活动受限或疼痛无法忍受，保守治疗无效者。日常活动及疼痛以下列标准为参考：步行50m距离，坐30分钟，夜间有钳夹样下肢痛而影响睡眠。
②进行性的神经系统症状，如股四头肌无力、膝关节弯曲、踝关节不能背伸等。
③膀胱功能障碍。
(2)手术目的 预防进一步的功能障碍、减少疼痛以及改善日常活动是手术的主要目的。必须向病人讲清不能保证疼痛完全消失，功能明显改善。
(3)手术方法
①彻底地减压及内固定 椎板减压需充分，宜广泛椎板切除。每个平面的减压范围至少应包括上位椎板的下1／3，下位椎板的上1／4，黄韧带要充分切除。要测量神经根上下的侧隐窝。5mm的直径为正常，4mm为边缘值，3mm为狭窄。侧隐窝宜扩大到6mm，下关节突的内侧1／3用骨刀切除，直至见到上关节突的关节软骨为止。即使完全是中央型椎管狭窄，上关节突的内侧部分也应切除。有侧方神经根挤夹时，必须去掉上关节突的内侧1／3，并且扩大侧方椎管到椎间孔。扩大时宜用小枪式咬骨钳小心仔细地一点点去掉骨质。椎板切除的长度既要足以充分减压，又要尽可能短。只要不完全切除小关节，就不会导致脊柱不稳定，因此椎板切除可以足够长，关键是关节突切除要适度。自从内固定手术问世以后，特别是近年来椎弓根螺丝钉的使用，如Steffee、Dick、Roy-Camille、RF、CD等的应用，减少了因广泛切除而引起的脊柱不稳定，更能增加疗效，但由于手术者多为老年患者，骨质较疏松，在选择内固定时应特别小心和慎重。
②脊柱融合 多年来对保守治疗无效的严重下腰痛患者，均采用脊柱融合来治疗，但后路融合并发椎管再狭窄率很高，现已被器械内固定所代替。
③预防术后粘连 由于广泛减压，易造成术后硬膜外粘连，因此术中应仔细止血，避免血肿形成，椎管内出血可用双极电凝止血，骨出血用骨蜡封闭，硬膜外用脂肪片或蛋白胶加用吸收性明胶海绵，术后充分引流，早期练习直腿抬高和腰肌力量。