肋间神经阻滞麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第271页（2401字）

【适应症】

一、危重、全身衰竭、休克、低血容量、血压不稳定以及老年虚弱等病人施行腹部手术。

二、乳腺切除、胸壁结核病灶清除、胸腔引流等胸壁手术。

【禁忌症】

一、术前对手术广泛程度无法肯定者。

二、壮实或肥胖及精神特别紧张的病人。

三、须作腹腔内广泛探查的手术。

【解剖】 肋间神经来自胸脊神经的前支，在肋骨角处沿肋骨下缘，走行于肋间内外肌之间，位于肋间血管的下方(图13)。第二至六肋间神经支配胸壁，第七至十二肋间神经支配腹壁。

图13 标准胸脊神经的图解

1．脊髓 2．脊神经背根 3．脊神经腹根 4．脊神经节 5．交感神经节 6．交感神经节的节前和节后纤维 7．脊神经后支 8．脊神经前支 9．脊神经前支的侧皮神经 10．脊神经前支的前皮神经 (1)肋角处肋间神经阻滞 (2)腋后线上肋间神经阻滞 (3)腋中线上肋间神经阻滞 (4)腋前线上肋间神经阻滞

第二至五肋间神经在腋前线处分出外侧皮神经支，分布于腋前线前部的皮肤和肌肉。第六至十二肋间神经的外侧皮神经支在腋中线处分出，分布于腹壁的皮肤和肌肉。

肋骨角约相当于背棘肌的外缘。第二至五肋骨角离脊柱中线约6厘米；第六至十肋骨角离中线约7～8厘米；第十一至十二肋无肋骨角。肋骨角离皮肤较近，第二至五肋约1．5～2．5厘米；第六至十肋约1～2厘米。为此，于肋骨角处最便于肋间神经阻滞。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同第六章第一节。

二、麻药的准备 详见表7～4。麻药中均宜加入肾上腺素0．1毫克。根据手术时间的长短选用其一。

表7～4 肋间神经阻滞的麻药量

三、器械的准备 25号皮内针、22～24号3～4厘米长短斜面注射针各一个。1毫升及5毫升注射器各一个。

【操作方法】 根据手术部位的高低，决定肋间神经的阻滞范围。前胸壁手术阻滞2～5肋间神经，手术部位高者尚需结合颈浅丛阻滞。上腹部手术阻滞5～11肋间神经。下腹部手术(如阑尾、疝)阻滞7～12肋间神经，并结合髂腹股沟神经和髂腹下神经阻滞。

一、穿刺体位：有三种，根据病情选取。

(一)平卧位：适用于病情危重、不宜翻动的病人，施行腋中线或腋后线穿刺。可将阻滞的一侧垫以薄枕，使其略微抬高。2～5肋间神经可在腋中线阻滞，6肋以下宜在腋后线阻滞。

(二)侧卧位：适用于单侧阻滞或不能俯卧的病例。病人侧卧，将患侧上肢举向头部。5肋以上在肋骨角处穿刺，6肋以下在腋后线或肩胛下角线穿刺。

(三)俯卧位：胸前垫枕，使背部弓起向后突，双臂垂于手术台旁。用染料在肋骨角的肋骨下缘处做好标记。

二、常规消毒皮肤，穿刺针宜先连接1毫升注射器，然后按下列步骤进行：

(一)于相当于肋骨角下缘处用0．5%普鲁卡因作皮内小丘。

(二)先用左手食指将肋骨下缘处的皮丘牵至肋骨面上，然后用右手持针沿皮丘垂直刺至肋骨面，随即放松左手食指的牵引力，使皮丘移回到肋骨下缘。然后将针斜向肋骨下缘缓缓进针1～3毫米，使针尖进入肌间隙。此时可有穿透筋膜及阻力减小的感觉，病人可能有异感，表示针尖已穿过肋间外肌而位于肋骨下缘的神经血管束中。

(三)用左手拇食中三指在离开皮肤0．5厘米处捏住针蒂，抽吸无血或气时即可注入麻药。注药的局部应无皮下隆起，否则示穿刺错误。

(四)在穿刺或注药过程中，如果出现胸痛、咳嗽，表示针已刺及胸膜。如果出现胸闷、恶心、头晕，示麻药已注入肋间血管。均应拔针，用面罩吸氧，待症状消失后再继续穿刺。

(五)麻醉作用出现后，表现相应部位的皮肤痛觉消失、血管扩张、腹肌松弛，但对胸腹腔的内脏则无麻醉作用。为此，本法最适宜施行胸腹壁手术。如果用于胸腹腔内手术，则必须并用辅助药，并施行相应的内脏神经封闭，如肠系膜根部封闭、腹腔神经丛阻滞等。辅助药可选用：①度非合剂(度冷丁100毫克、异丙嗪50毫克，共4毫升)，每次1毫升静注，间隔10分钟可重复一次，总量可用2～4毫升。②间歇开放吸入少量乙醚、甲氧氟烷或氟烷以达到镇痛期麻醉。

【并发症】

一、气胸或张力性气胸 同本章第二节。

二、急性局麻药中毒 同本章第二节。