气管内麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第403页（10951字）

把特殊的橡皮导管(通称气管导管)插入气管内，再经导管吸入麻醉药和氧气以施行全麻的方法，称气管内插管麻醉，简称气管内麻醉。

【适应症】 适用于长时间全麻的手术，尤其适用于：①头、颈、面、五官等手术；②胸腔内手术；也适用于针麻开胸手术；③手术时间长于2小时的上腹部手术；④需要特殊体位的手术(如俯卧、坐位等)；⑤下呼吸道分泌物多的病例；⑥极度肥胖或呼吸道难以维持通畅的病例；⑦腹内压增高容易呕吐(如肠梗阻)或饱胃病人而需要全麻者；⑧某些特殊麻醉，如低温麻醉、控制性低血压麻醉、静脉普鲁卡因复合麻醉、氧化亚氮、氟烷、甲氧氟烷等；⑨麻醉中并用肌肉松弛剂者；⑩手术时间长于2小时以上的其他手术，为简化麻醉操作，也可考虑用气管内麻醉。

【禁忌症】

一、喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿及严重出血性疾病(如血友病)时，严禁气管内插管。

二、主动脉瘤压迫气管时，气管内插管可能造成动脉瘤破裂出血，应视为相对禁忌。

三、婴幼儿，为相对禁忌症。

四、插管技术不熟悉、设备不完全者，不宜用气管内插管。

【解剖】 气管内插管可经过口腔，或经过鼻腔通过咽喉、声门而入气管。为便于掌握插管技术，将其有关解剖知识简述如下：

一、鼻腔 分上、中和下三个鼻道，各由上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲分隔而成。鼻腔插管的途径是经鼻孔、下鼻道，出鼻后孔而入声门。中及上鼻道其腔隙窄，且血管极丰富，易受损伤而出血不止。为此，鼻腔插管的正确途径必须沿下鼻道插入。自鼻孔至鼻后孔的距离，相当于鼻翼至耳垂的长度，成人约12～14厘米。

二、三条轴线 自口腔(或鼻腔)至气管间并不成一直线，而存在三条轴线，彼此相交成角度(图17)，即：

图17 气管内插管径路的三个轴线的变化与头部位置的关系

(1)平卧位三轴线相交构成的角度 (2)抬头时Ⅰ、Ⅱ轴线重叠 (3)头极度仰伸时三轴线重叠

Ⅰ经喉轴线 Ⅱ经咽部轴线 Ⅲ经口腔轴线

(一)经口腔轴线：自口腔(或鼻腔)至咽喉壁的轴线。

(二)经咽部轴线：自咽后壁至喉头的轴线。

(三)经喉部轴线：即上部气管的轴线。

为便于气管内插管操作，必须先使这三条轴线重迭成一条线，具体可利用病人头部尽量后仰的姿势，并借助麻醉咽喉镜的帮助而获得。

三、喉头 喉头位于第四至六颈椎前面，成人平均长度4～6厘米，主要由甲状软骨和环状软骨作为支架，后面有三对披裂软骨和楔状软骨。喉头的入口称为上喉口，为施行气管内插管时所能见到的喉头部分，包括会厌、声门、声带、披裂会厌皱襞及披裂软骨所组成(图18)。会厌的口腔侧是由舌咽神经支配，其声门侧则由迷走神经支配。当会厌的声门侧受外来刺激时，即可引起迷走神经反射而使声门关闭。持久不松的声门关闭，临床上称为声门痉挛或喉头痉挛。

图18 喉头的解剖

咽喉镜窥视下的全貌

声门位于喉头中央，主要由二侧声带、假声带及楔状软骨所组成，为喉头中最狭窄的部位，其组织较松软，尤以婴幼儿为然，易因气管导管粗细不恰当，或插入动作粗暴等原因而受损伤，造成声门水肿、出血、声带麻痹及肉芽肿形成等并发症。

四、气管 气管相当于第七颈椎至第五胸椎，长约10～12厘米，上连接于喉头甲状软骨，下止于隆突，是由16～20个马蹄形软骨所组成，其后壁由肌层组成，易受损伤。气管下端的分叉部称隆突，有丰富的迷走神经分布，极为敏感，受到刺激后易导致剧烈咳呛、支气管痉挛或迷走－心脏反射而致心跳骤停。只有极深的全麻，或完善的粘膜表面麻醉才能使隆突反射消失(图19)。

图19 支气管解剖图

五、总支气管 自隆突开始分为左右总支气管。右总支气管长约2厘米，与总气管所构成的角度为25度，内径较粗，所以当气管导管插入过深或误吸异物时，易进入右侧总支气管。右总支气管与右上肺叶支气管开口的距离很近，仅1．5～2厘米，如果导管插入过深，或施行右侧支气管内麻醉时，极易堵塞右上叶支气管开口。左总支气管细长，约5厘米，与总气管所构成的角度为45度。

六、不同年龄的气管长度，内径及门齿至气管的距离也不相同。插管前必须根据病人气管的粗细选择合适的气管导管；根据气管的长度，掌握恰当的插入深度，详见表10～2。

表10～2 呼吸道的内径和长度(厘米)

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同乙醚全麻。

二、麻药的准备 根据所拟用的麻醉维持方法准备全麻药和麻醉器械，如乙醚、氧化亚氮、氟烷、甲氧氟烷等，以及相应的辅助麻醉药、如1%地卡因(表麻用)，2．5%硫喷妥钠、肌肉松弛药等。

三、器械的准备 气管插管时必须具备以下主要器械：

(一)麻醉咽喉镜：由喉镜片及喉镜柄组成。喉镜片按其形状不同，有直型及弯型二种。一般多习用弯型喉镜片，在暴露声门时不必挑起会厌，因此可减少对迷走神经的刺激。喉镜片按其大小不同，有成人、小儿和婴儿用的三种规格。喉镜片使用后应洗净，浸泡于70%酒精1～2小时消毒。

(二)气管导管：一般由橡胶或塑料制成。良好的导管要求质地柔软、有弹性、不易压瘪变形，管壁要薄以使内径相对增大，弯度要合适，表面要光滑，尖端斜面要钝。失却弹性，易压瘪变形，管壁厚内径细的气管导管，不应施用于麻醉。

气管导管的长度和口径(以F表示)，可根据插管途径及病人年龄、性别进行选择，详见表10～3。以下列举几点可供选择气管导管时的参考：

表10～3 气管导管的选择

1．成年男子可较同年龄的女子大2F。发音低沉者可较发音尖细者大2F。

2．经鼻腔插管的导管口径须比经口腔插管者小2～4F，成人一般用F32～34。

3．为便于记忆，3岁以上小儿，可利用公式推算而选择导管：年龄+18=导管F号码。

4．由于小儿的发育生长状况差异较大，在施行气管内插管前，应首先根据表10～3或公式选定一条导管后，另外再准备2条，一条大2F，一条小2F。待暴露声门后，在直视声门估计其大小的基础上，临时选用最符合声门大小的导管。这是避免小儿插管损伤最有效的措施之一。

5．使用导管前应在其前端5厘米的外壁涂以一层薄的1%地卡因凡士林无菌油膏，既可起到滑润作用，又有一定的表麻作用。导管的弯度不够理想者，可利用易弯有弹性的细铜条作导管芯，使导管保持在理想弯度而备用。

6．导管于使用后必须立即清洗干净，尤以内腔必须用刷子刷净，然后浸泡于70%酒精消毒1～2小时后取出。导管不宜用煮沸消毒。

(三)气管导管套囊是套在导管前端5～8厘米的一种薄橡皮囊，有一条细橡皮管自套囊中通出。当将套囊充气后可起二种功能：①堵塞气管壁与气管导管壁之间的空隙，为防止紧闭麻醉法中的漏气装置。②防止呕吐物等经气管导管与气管壁之间的空隙而流入下呼吸道。临床上凡胸内手术，采用肌肉松弛剂的场合及饱胃病人等在选用气管内麻醉时，必须应用带套囊的气管导管。在抢救施行气管内插管人工呼吸时，也应采用带套囊的导管。

在使用带套囊插管前，应先检查套囊有无漏气，否则应更换。一旦术中发现套囊破损漏气时，可临时用盐水纱布条填塞在喉头气管导管的周围以作弥补。

(四)其他：1%地卡因表面麻醉喷雾器，导管滑润剂、导管芯、插管钳、衔接管、牙垫、吸引设备(包括吸引器、吸痰管等)，以及相应的吸入麻醉器械，如紧闭麻醉机、乙醚筒等。

上述插管用具在麻醉前必须先作好检查，以保证其性能良好，并将所有器械集中在一起，以便于随手取用。

【操作方法】

一、插管途径的选择

(一)绝大多数病人都可采用经口腔途径，在明视下施行气管内插管(经口腔明视插管)。

(二)当启口困难(如颞颌关节强直)，或口腔内插管妨碍手术进行时，可采用经鼻腔气管内插管。

(三)凡经口腔或鼻腔插管均影响手术进行时，可作气管切开，施行经气管切开插管。

(四)凡因启口障限，或头后仰受限(如颈前区疤痕挛缩)，不能置入麻醉喉镜，或不能暴露喉头时，可采用盲探法经口腔或经鼻腔插管。

二、插管前的麻醉 气管内插管前的麻醉方法有二类：①在全麻达一定深度后进行插管，称为诱导插管法；②在咽喉气管内表面麻醉下进行插管，称为清醒插管法。

(一)诱导插管法，常用的有二种：

1．乙醚开放点滴诱导法：先用乙醚开放点滴，使麻醉达Ⅲ期2～3级，此时嚼肌松弛、声门反射基本消失，即可进行插管。对体格健壮的病人，或对初学气管插管操作者，可利用本诱导法插管。为提供较充裕的插管操作时间，可利用乙醚反复施行2～3次由浅入深、由深转浅的麻醉诱导，使体内乙醚达到适当饱和，这样在插管时，麻醉不致于迅速转浅，就允许有较多的时间暴露喉头。

2．静脉快速诱导法：先用2．5%硫喷妥钠8～20毫升作静脉缓慢注射，使病人入睡，继以静脉注射琥珀酰胆碱1～2毫克／公斤体重，使病人的呼吸迅速停止，肌肉完全松弛，然后在数次纯氧过度换气的操作下，施行气管内插管。在采用静脉快速诱导插管前须注意以下事项：

(1)必须在具备熟练的插管技术和呼吸管理的条件下应用，否则不宜贸然采用。

(2)遇有重危或心肺机能代偿不全的病人，硫喷妥钠的剂量应小，注速应缓慢，以勿使血压下降为准；或可改用对循环抑制轻微的γ－羟基丁酸钠、安定或氯胺酮等作诱导。

(3)从注射硫喷妥钠及琥珀酰胆碱起，至插管之前，必须保持呼吸道绝对通畅。最易引起呼吸道不通畅的原因为舌根后坠，可利用头后仰姿势及托起下颌来克服。

(4)注射琥珀酰胆碱之后，一定要先施行过度换气，以使机体处于高氧饱和状态，从而可对消插管期间的缺氧、二氧化碳蓄积。

(5)由于琥珀酰胆碱的作用仅2～3分钟，故应恰当掌握插管时机。插管过早，肌肉尚未松弛、声门未开；插管过晚，肌肉张力已开始恢复，声门又转为活跃。过早或过晚均易导致插管失败。为使快速插管有更充裕的时间，可在继琥珀酰胆碱注射后，立即追注作用出现较缓慢，但维持时间较长的肌肉松弛剂，如筒箭毒10毫克或氨酰胆碱4毫克。

(6)采用快速插管时，紧闭麻醉机的面罩和麻醉机本身必须保证不漏气，事先应作好检查。

(7)凡估计插管有困难的病人，不应贸然采用快速插管法，因一旦暴露声门发生困难，极易导致严重缺氧和二氧化碳蓄积，此时应改用清醒插管法，详见下述。

(二)清醒插管法：利用1%地卡因施行咽喉、气管表面麻醉，在病人神志清醒的状态下进行气管内插管的方法，称为清醒插管法。本法尤其适用于估计诱导插管有困难的病人，例如：①呼吸道有不全梗阻者，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等；②消化道梗阻者，如肠梗阻、幽门梗阻等；③饱食病人，如急症、产妇等；④下颌骨或颊面部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等；⑤老年或不能接受深麻醉的病人，如休克、垂危、消瘦衰弱等；⑥某些针麻手术，如颌面、咽喉、鼻腔、口腔、胸腔等手术；⑦颈项粗短，颈不能过度后仰，如颈椎畸形、颈椎病理性强直、颈背部脂肪过厚以及过度肥胖的病人；⑧启口有限制、上门牙突起或松动的病人；⑨喉结呈过高位或并存喉结核的病人。

本法禁用于：①小儿(新生儿例外)；②紧张不合作的病人；③地卡因过敏的病人；④支气管哮喘的病人。

方法步骤：

1．对病人做好适当的解释工作，重点告诉病人须配合的事项，以争取病人充分合作。例如：保持正常的呼吸，不要屏气；预防恶心，一旦发生恶心，尽量做深呼吸动作和放松全身肌肉等。

2．适当的麻醉前用药有助于清醒插管术的进行，例如度冷丁、异丙嗪等，可使病人镇静，同时咽喉气管反射减弱。

3．咽喉粘膜的表面麻醉法：利用1%地卡因，掌握循序渐进的程序分三次喷雾：①先喷舌后半部及软腭；②隔1～2分钟后，嘱病人张口并发“啊”长声，向咽后壁及喉部喷雾；③隔1～2分钟后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门作喷雾。上述三次喷雾所用的1%地卡因总量，一般以2～3毫升为限。

4．气管粘膜的表面麻醉法：有二种：

(1)经环甲膜穿刺注药法：在咽喉表麻完成后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间先摸出环甲膜，然后用盛有2毫升1%地卡因、带有25号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜至气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将地卡因一次快速注入气管，迅速退针。本法的表麻效果确实可靠，但注药过程病人较痛苦，往往易引起剧咳和支气管痉挛，为克服这种缺点可改用下法。

(2)经声门注药法：在咽喉表麻完成后，术者用左手借喉镜暴露声门，右手持盛有2毫升1%地卡因带细硬塑料管的注射器，在直视下将塑料管插过声门进入气管的上端，然后慢慢注入1%地卡因1．5～2毫升(最好边旋转注射器边注射)，注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得完全的气管上段、声门下以及会厌腹面的粘膜麻醉。本法的优点是避免环甲膜穿刺所引起的剧咳和支气管痉挛等不适，故比上法优越。

5．气管粘膜表面麻醉1～2分钟后，即可按常规方法施行气管内插管。

三、插管操作与步骤

(一)经口腔明视插管法：

1．麻醉后，尽量使病人的头部后仰，其目的是使经口、经咽及经喉三条轴线基本重迭成一条轴线，此为插管操作的标准头位。如果喉头暴露仍欠佳，可在头下垫以薄枕，并尽量后仰，此为插管操作的修正头位。

2．用左手拇食中三指提起下颌，同时拨开下唇，以避免后者为喉镜片所挤伤。

3．用右手持喉镜沿右侧口角置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中后，改用左手握住喉镜柄，此时可见到悬雍垂(此为暴露声门的第一个标志)，然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二个标志)。

4．看到会厌边缘后，如用直型喉镜片，应继续稍作深入，使喉镜片前端到达会厌的腹面，然后上提喉镜即可显露声门。如用弯型喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交界处，然后上提喉镜即可看到声门。

5．暴露声门后，右手持气管导管将其前端对准声门，在病人吸气之末(即声门开大时)，顺势轻柔地将导管插过声门进入气管，成人5厘米，小儿2～3厘米。导管头越过声门1厘米左右时即应拔除导管芯。

6．插入导管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，用胶布妥善地固定导管和牙垫，并立即加深麻醉。如同时出现剧咳或屏气时，应紧握牙垫和导管不使滑出。

注意事项：

1．暴露声门是气管内插管术的关键，必须按解剖标志顺序推进喉镜片，避免盲目插入过深或过浅。

2．暴露声门的动作要迅速准确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果插管过程中麻醉变浅，应重新加深麻醉，或追喷地卡因，以抑制喉头反射后再插。在浅麻醉下勉强插管，极易造成损伤。

3．使用喉镜时应正确掌握其着力点。应经常保持着力点在喉镜片的前端，用上提喉镜的力量即可达到上述要求。切忌以上门齿作为着力点而用“撬”的力量，否则易造成门齿脱落损伤。

4．导管插过声门的动作必须轻柔，避免使用任何暴力。如果出现阻挡感，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，必须更换合适的导管，不应勉强硬插，否则有可能造成术后喉头水肿或声带麻痹等严重并发症。

5．遇体胖、颈短或喉结过高的病人，有时喉头虽已暴露，但仍不能看清声门，此时可由助手按压喉结，可有助于看清声门。此外，还可利用导管芯的可塑性，改变导管前端的弯度成“L”形，用导管尖端将会厌挑起，在会厌的后下方盲探将导管插至气管内。

(二)经鼻腔明视插管法：此法基本与经口腔插管相同，不同之处有以下几点：

1．插管前先将液体石蜡油滴入鼻腔，导管外涂抹润滑油。清醒插管者，还需用1%地卡因喷雾鼻腔粘膜。

2．要正确掌握导管插入鼻腔的方向。一般应将导管与面部作垂直的方向，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉腔。切忌将导管向头顶方向插入，否则不仅导管无法深入，且极易出血。导管插入鼻腔的过程中，禁忌用重力推进，否则很容易引起鼻出血。

3．当导管插入的深度相当于鼻翼至耳垂的距离时，表示导管前端已越过鼻后孔至咽喉腔。此时术者左手持喉镜暴露声门，右手推进导管，在明视下插过声门入气管。如有困难，可借助插管钳夹持导管前端送入声门。

4．经鼻腔插管成功后可能会出现导管部分屈折不通现象，梗阻部位大多在导管经鼻后孔处。为预防计，鼻腔导管的质量事前要作严格的挑选，应选用坚韧有弹性、不易折屈压瘪的导管。

(三)经鼻腔盲探插管法：本法适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的病人。其基本方法与经鼻腔明视插管法相同，不同之处如下：

1．导管插过鼻后孔后，即需依靠导管内呼吸气流声音的强弱有无，来判断导管口与声门之间的距离，导管口越正对声门时，声音越响，反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，用右手调整导管口的位置，一边用耳倾听气流声响。当调整至导管气流响声最强的部位时，继续深入即可将导管插入声门。

2．如果导管前进受阻，呼吸气流声中断，为导管滑入一侧梨状窝，或误入食道所致。此时可在颈前区皮下触到导管尖端。应稍退出导管，调整管口位置和头位后再重新试插。必须根据呼吸响声强弱进行探插，不应盲目从事。临床实践指出，经左鼻孔插管时，头部宜向右侧偏斜，经右鼻孔插管时，头部宜向左侧偏斜。

(四)经口腔盲探插管法：本法以采用清醒插管法为妥。尤其适用于部分启口障碍、颈项强直、颈前疤痕挛缩、喉结过高、颈项粗短等病人。其基本方法与经鼻腔盲探插管法者相同，不同之处如下：

1．事前利用导管芯将气管导管弯成鱼钩样的弯度，以利于管口接近声门。

2．可利用呼吸气流的响声作插管的引导。也可利用术者左手食指经病人右口角探触会厌软骨的位置，以作插管的引导。

四、拔管术

(一)手术结束时，当病人已恢复正常呼吸交换量和咳嗽反射以后，方可拔管。

(二)拔管前应先将存留在口、鼻、咽喉及导管内的分泌物吸引干净。然后将导管一边慢慢拔出，一边继续作导管内吸引，其目的是使存留于气管壁与导管壁之间的痰液也被吸除。导管拔出后，应继续吸尽口腔内分泌物，并将病人的头部转向一侧，以防呕吐误吸。

(三)下列几种情况下，拔管的时间应作各别考虑；

1．手术结束时麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复者，不应拔管。应适法减浅麻醉至反射恢复后再拔管。

2．饱食病人应在病人完全清醒后，再采取侧卧头低位拔管较为安全。

3．颌面、口腔、鼻腔手术后如果张口有妨碍者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管。

4．颈部手术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，应先置入喉镜，在明视下将导管退出声门，一旦出现呼吸困难便可立即重新插入导管。

5．麻醉过浅时，拔管时偶尔可出现喉痉挛而将导管夹住不能顺利拔出，则不应勉强拔管，否则有造成喉头损伤或严重喉痉挛等危险，应在充分供氧的情况下等待松弛后再予拔管。

【并发症】 正确合理地进行气管内插管，并发症并不多见，即使发生，性质也属轻微。

严重的插管并发症主要是插管创伤，包括牙齿脱落，口、鼻腔持续出血，喉水肿及声带损伤，尤以后二者具有严重性，甚至引起残废或危及生命安全，故必须重视预防。

引起喉水肿或声带损伤的原因，主要是因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变动头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。此外，在小儿喉头可呈漏斗型，即声门下有一较狭窄的区域，于拔管后较易出现声门下水肿。

喉水肿的征象常在拔管后30分钟内出现，先表现为轻度喉鸣音，2～3小时后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。因小儿的声门裂隙细小，一旦发生喉头水肿，呼吸困难的征象发生较早，大多在拔管后半小时内出现，如果观察不及时，可因严重缺氧而心跳骤停。

怀疑可能会发生喉水肿时，应及时进行预防和处理：①吸氧；②蒸气雾化吸入，每日三次；③静脉滴入氟美松(地塞米松)2．5～10毫克或氢化可的松50～100毫克；④应用抗菌素以预防继发性肺部感染；⑤病人烦躁不安时，可酌情应用适量镇静剂，使病人安静，以减少氧耗量。如肌注度冷丁0．5～1毫克／公斤体重，或安定0．2毫克／公斤体重；⑥当呼吸困难明显、血压升高、脉搏增快、大量出汗或紫绀等呼吸道梗阻时，应立即作气管切开术。

【注意事项】 有关注意事项已分别详述于各节，特别注意以下几点：

一、气管导管的选择，应按病人年龄、性别、身材大小等决定。

二、插管时，喉头应暴露良好，视野清楚、操作轻柔、防止损伤。

三、导管插入气管后，应检查二肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，同时应检查导管是否通畅，有无扭曲。随时吸除气管内分泌物，吸痰应尽量注意无菌操作。

四、麻醉期应严密观察麻醉深浅的变化，如采用紧闭法维持麻醉时，应检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积，详见本章第一节。