肾功能不全病人的麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第478页（4029字）
【病情特点】
一、肾脏对水和电解质调节的功能减退 水和盐的摄入量稍有增减即可引起水肿或脱水，但大多为水、钠排出减少而浮肿、血容量增加、血压上升、循环负担加重，有时可诱发心力衰竭或肺水肿。
二、常并存血钾的改变 仅有很少数慢性肾功能衰竭病人，因利尿剂、激素的应用，或因呕吐、腹泻等可发生低血钾。但在急性或大多数肾功能衰竭，常见的是高血钾。如果血钾高达7毫当量／升以上，可发生严重心律紊乱，以致心室纤颤。血钾高于6毫当量／升者应禁忌手术，既使急症也不例外。
三、常并存尿毒症与酸中毒 酸中毒与血钾又有密切关系。血pH每下降或升高0．1(正常值为7．35～7．45)，血清钾相应升高或下降0．7毫当量／升。
四、高血压与心力衰竭 多数与水钠潴留有关，纠正之后，血压即可得到适当控制。少数病人的高血压不易控制，可能与肾素产生过多有关，可继发心力衰竭。
五、感染和肺部并发症 较易发生，多为呼吸道和泌尿系感染，有时甚至引起败血症。感染可引起或加重尿毒症，所以在未控制时，应禁忌手术。
六、尿毒症水肿 常并存胸膜腔积液而影响呼吸功能，由此加重酸中毒和高血钾。
七、尿毒症时 唾液分泌减少，病人往往采用经口呼吸，为此口腔更干燥，可发生口腔粘膜溃疡和腮腺炎。
八、尿毒症严重者 几乎都有贫血，血红蛋白多在7～9克%，有时降至4～6克%。
九、严重尿毒症者可有出血倾向 以鼻出血、皮下或胃肠道出血较常见。
【麻醉前准备】
一、尽量纠正水、电、酸碱平衡
(一)严格限止水盐入量。钠限制在每日20毫当量(相当1．2克氯化钠)。水限制在每日500毫升以内。
(二)浮肿、血压高者：应设法利尿，并每日查尿钠。应用利尿剂后，如果尿钠大于60毫当量／升、水肿和血压已被控制，手术中可酌情给少量含盐液体，否则肾功能可进一步受损。
(三)如果病人血钠低于130毫当量／升，体重增加，出现浮肿，血压上升，常说明是稀释性低钠，应限制水的入量。反之，如果血钠小于130毫当量／升，但无水肿，血压不高，则常表明是真正缺钠，可结合尿钠检查，试用等渗盐水，甚至高渗盐水，或碳酸氢钠，使之在术前得到部分纠正，以防发生低钠休克。
(四)适当纠正血容量不足。低血钠可致血液浓缩、血容量降低，甚至发生低钠休克。为此应在术前将血清钠和血容量调整好，以确保术中血压稳定。但静脉补液需特别慎重，补液量要事前计划好，于24小时内均匀地输入，避免短时间内过急、过多的输入，否则很易引起水中毒、脑水肿，以致抽搐死亡。
二、控制血钾 降低血钾的最快方法是静注葡萄糖液和胰岛素，按每3～4克葡萄糖给1单位胰岛素的比例使用。每次用50%葡萄糖液100毫升，注毕后10分钟左右可见到高钾心电图好转，一小时内降钾作用最显着，可维持3～4小时作用。术中可每3～4小时重复一次，必要时可加用葡萄糖酸钙或氯化钙，和碳酸氢钠或乳酸钠。
三、纠正酸中毒 轻者(二氧化碳结合力大于16毫当量／升或34容积%)可用碳酸氢钠纠正；重者应考虑透析治疗。麻醉中应尽量维持尿毒症病人特有的快深呼吸，以能较多地排出二氧化碳，故麻醉前用药应以不抑制呼吸为原则。
四、控制高血压和心力衰竭 ①水潴留引起者，试用大量速尿以利尿；②使用降压药者，术前宜酌减量；③并发心力衰竭者，应限盐限水，使用洋地黄，必要时考虑透析，手术宜暂缓。
五、控制感染 ①应用广谱抗菌素；②预防并发肺水肿以致肺感染，要严格限制水盐入量，保证肺通气良好，应用强心剂等；③控制口腔感染。
六、纠正贫血 ①术前无必要反复输血；可试用铁剂和叶酸；②术中失血少者，也无必要输血，但应保持呼吸交换量良好，充分吸氧，应用麻黄素、多巴胺、恢压敏等升压药以加强心肌收缩力及加强心输出量，以维持血压。
【麻醉选择】
一、局麻及神经阻滞 宜尽量采用，但要注意：①避免病人焦虑不安，否则将抑制排尿，可静注安定达到镇静的目的；②镇痛要完全，否则将减少肾血流量。
二、腰麻 易引起低血压，不宜采用。
三、硬膜外麻醉 适用于肾功能衰竭病人，也适用于同种异位肾移植手术。但应注意：①严格控制麻醉平面不超过胸6～7；②用肾周围脂肪囊封闭等方法预防内脏牵拉反应；③术中避免发生低血压，一旦发生要迅速纠正。
四、全麻 必须在全面的术前准备下采用，且以复合麻醉较为理想。可采用普鲁卡因或利多卡因静脉复合麻醉，方法详见第九章第二、a href="rt.m.20080820-m300-w011-087.000179">三节，需要肌肉松弛剂者，可慎用小剂量筒箭毒或泮可罗宁，施行控制呼吸，禁用其他肌松剂。
【处理要点】
一、对肾功能衰竭病人用药前，要特别重视该药物与肾脏的关系，大致有五类：①主要在体内分解，经肾排出量小于15%者，可放心使用；②主要或完全经肾排出，禁用；③直接损伤肾脏者，禁用；④可影响血压和肾血循环者，慎用；⑤可抑制呼吸或加重水、电、酸碱失衡者慎用。麻醉中用药选择详如下：
(一)镇静药：苯巴比妥钠不宜用。速可眠、安定适用。安宁(眠尔通)、吩噻嗪类药可用于轻症病人，重症病人可单次使用。
(二)镇痛药：吗啡、度冷丁、镇痛新、美散痛、可待因、芬太尼均适用，但要注意剂量，避免抑制呼吸和血压，同时要注意蓄积作用。
(三)全麻药：硫喷妥钠、三氯乙烯、笑气、氟烷、普鲁卡因、利多卡因、氯胺酮、氟哌啶、γ－羟基丁酸钠均适用，但要注意避免呼吸抑制和血压下降，剂量应偏小。乙醚、甲氧氟烷不适用。
(四)肌肉松弛剂：泮可罗宁适用，筒箭毒慎用，剂量要限制。琥珀酰胆碱适用于血钾不高的病人，间断少量使用，不能长期持续点滴，禁用于高血钾病人。三碘季胺酚、氨酰胆碱禁用。新斯的明用作拮抗剂，剂量要合理。
(五)升压药：麻黄素、多巴胺、异丙基肾上腺素、恢压敏均适用。间羟胺可单次应用，长时间使用者，可与多巴胺并用，并加用小量里杰丁为妥。
(六)强心药：洋地黄毒甙慎用，初次用药后，轻症者要等24小时，中度者等36～48小时，重症者等48～72小时，才给维持量。狄戈辛、毒毛旋花子甙K，慎用或不用。西地兰禁用。
(七)抗心律不齐药：阿托品、苯妥英钠、普鲁卡因、利多卡因、心得安、心得宁均可用。
(八)利尿药：速尿、利尿酸钠可大量使用。双氢克尿赛、汞剂利尿剂禁用。
(九)抗菌素：红霉素可用。链霉索、多粘菌素、卡那霉素、杆菌肽等慎用，可延长某些肌松药的作用。
二、麻醉中必须全力避免缺氧、二氧化碳蓄积。术后要继续密切注意呼吸交换量。
三、术中、术后要维持好血压。手术要认真止血，尽可能不用升压药、不输血，否则应输用新鲜血。
四、术中及术后输液必须小心慎重，既要严格控制，又要注意调节水、电、酸碱平衡。
五、术中、术后要尽力避免可使血钾上升的因素，如：①不用或尽量少用琥珀酰胆碱；②尽量不输陈旧库血；③避免缺氧、二氧化碳蓄积；④尽量减少组织损伤；⑤防治低血压、微循环障碍；⑥防治脱水、感染、发热等并发症。
六、纠正尿毒症酸中毒。在入量允许范围内，酌情使用碱性药物，适当补充钙剂。
七、预防肺部并发症。吸痰和导尿操作时，应严格无菌操作；切实预防因恶心、呕吐而发生误吸意外。
八、局麻的镇痛必须完全。全麻时，麻醉力求平稳，避免勿深勿浅，避免血压升降波动。
九、内脏牵拉反应必须尽量控制。