手法呼吸管理

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第656页（4881字）

麻醉和手术中，为了保证和增大病人的呼吸交换量所采用的方法，统称为呼吸管理。用手法操作的称手法呼吸管理。用自动呼吸机代替手法操作者，称机械呼吸管理。麻醉过程中，手法呼吸管理的方法一般有五种，均须借用紧闭麻醉机(或简易呼吸器)来操作。

一、扶助呼吸

扶助呼吸也称间歇扶助呼吸。

【适用范围】

(一)呼吸交换量不足时：如过量的吗啡、巴比妥类药或全麻过深抑制呼吸中枢。

(二)呼吸动作受障碍时：如因手术体位、脊椎麻醉平面过高。

(三)开胸手术中：为了弥补肺痿陷所致的气体交换不足或预防纵隔摆动。

【操作方法】

(一)在保持病人的自动呼吸情况下，每间隔2～3次自动呼吸以后，亦即在病人第三次或第四次吸气开始时，麻醉者以手挤压呼吸囊，顺吸气之势而逐渐加压，以帮助气体均匀地进入肺内。这时所加的压力相当于7～15厘米水柱(5～11毫米汞柱)。压力必须顺势逐渐增加，切忌骤然挤压。

(二)当病人的吸气行为结束时，压力便应完全解除，即迅速将手松开，让气体充分呼出。对呼气则不应施加任何干涉。

(三)每隔2～3次自主呼吸后，当吸气期再顺势扶助。

二、补偿呼吸

补偿呼吸也称连续扶助呼吸。

【适用范围】

(一)当间歇扶助呼吸不足以改善病人呼吸情况时，例如纵隔摆动或反常呼吸过剧时，可改做补偿呼吸。

(二)当胸腔剖开之初的十数分钟内，常须施行补偿呼吸。

(三)当呼吸过分表浅时。

(四)需要施行控制呼吸时，可利用补偿呼吸的操作为前奏。

【操作方法】

(一)基本与扶助呼吸者相同，不同者为每一次吸气时均予顺势加压。

(二)补偿呼吸施行的时间不宜过长，必要时可以与扶助呼吸交替进行。

三、压力递增呼吸

【适用范围】

(一)呼吸浅速，快于50次／分以上时。

(二)胸腔手术中，或缝合胸腔之前，为使痿陷的肺脏膨胀。

【操作方法】

(一)麻醉者手持呼吸囊，于每次吸气期顺势加压7～15厘米水柱的压力，此压力一直持续至呼气期中，以不使肺脏在呼气时完全排出气体。当病人第二次吸气时，再顺势送入部分气体，而于呼气时仍施以适当的压力。当第三次吸气时，再顺势送入部分气体，而于呼气时则完全解除压力，使肺内的气体尽量排出。

(二)如上述操作，可变三次呼吸为一次，这样就可充分增加肺泡的气体交换量，同时可使痿陷的肺脏逐渐被扩张。

(三)每次呼气期所加的压力以7～10厘米水柱为限。

(四)采用压力递增呼吸时，必须严格掌握适应症，且只宜短时间施行。如果操作不当，易因胸腔内压力持续过高而引起循环系统障碍，使静脉回心血流受阻，静脉压上升，心搏出量减少，结果使血压下降，心率增快，尤以血容量不足的情况下容易发生。

四、正压呼吸

【适用范围】 本法为吸气期和呼气期均加用适当的压力，对循环系统扰乱的可能性较大，故只适宜在下列情况下短时间内间歇地施行：

(一)治疗肺水肿时。

(二)施行肺段切除等手术，为使手术者更清楚地辨认剖割面时。

(三)缝合胸腔的最后几针时，为扩张肺脏及排出胸腔内气体时。

(四)肺切除手术时，检查支气管残端缝合后有无漏气情况时。

【操作方法】 在吸气期顺势施加7～15厘米水柱压力，在呼气期之末也稍施加2～4厘米水柱压力。其余操作方法同上述。

五、控制呼吸

控制呼吸的施行，必须先设法使病人的自主呼吸动作完全停止，然而代之以人工的有节奏的被动呼吸。

【适用范围】

(一)当连续扶助呼吸仍不足以有效地控制过分剧烈的纵隔摆动时。

(二)当压力递增呼吸仍不足有效地控制浅速呼吸时。

(三)小儿胸腔手术时。

(四)先天性或后天性心脏血管疾患的手术中或手术后，尤以同时伴有紫绀征象时。

(五)双侧胸腔剖开的手术。

(六)膈肌及其附近的某些手术，须要暂停膈肌收缩，以利于手术操作时。例如膈疝修补，剥离肺横膈粘连，胸腹腔大血管吻合。

(七)重危、休克病人等需要施行浅麻醉时，可以并用肌肉松弛剂进行控制呼吸来达到要求。

(八)需要呼吸暂停的特殊X线造影术，可用肌松剂和控制呼吸来完成。例如胆结石、肾结石造影、心脏大血管特殊造影术等。

(九)抢救呼吸停止或呼吸抑制时。

(十)麻醉中并用肌肉松弛剂时。

【操作方法】

(一)诱导病人自主呼吸停止的操作方法有以下几种：

1．过度换气法：先适当加深麻醉至Ⅲ期2级，然后利用吸气期加压15～20厘米水柱的压力施行补偿呼吸，十数分钟后，自主呼吸动作即可由微弱至完全停止，控制呼吸即告建立成功，此后，将麻醉逐渐减浅。

2．药物抑制呼吸中枢法：如吗啡、芬太尼或硫喷妥钠有选择性抑制呼吸中枢的作用；氟烷可明显降低呼吸中枢的敏感性。利用这些药物的作用，结合过度换气，自主呼吸即可停止。

3．应用肌肉松弛药法：利用肌肉松弛药，使呼吸肌麻痹，自主呼吸动作也就停止。本法的效果确实可靠，可在极浅的麻醉程度下达到自主呼吸停止的目的，从而可避免了上述两法对呼吸循环功能过度抑制的不足。

上述三法中，前二法只能应用于一般情况良好的病例。后一方法较为安全，为目前所通用。

(二)当自主呼吸动作消失后，便可以7～15厘米水柱压力，加压于呼吸囊，使肺脏扩张形成吸气。然后完全取除压力，借肺脏的弹性回缩而形成呼气。

(三)控制呼吸的次数成人以每分钟14～20次为适宜，即每一次呼吸时程为3～5秒。在操作中必须保持呼气的时程长于吸气的时程，例如呼吸的全时程为5秒时，吸气占1．75～2秒而呼气占3～3．25秒，其目的是使肺泡内的二氧化碳能得到充分的排出，避免二氧化碳在体内蓄积。

(四)施行控制呼吸过程中，如果出现膈肌不规律的收缩，或呼吸囊的阻力逐渐加大，表示麻醉正在减浅，或肌肉松弛药的作用已近消失。此时常需用高于规定的压力，方能使胸廓有一定的扩大，长时间过高的压力施加于肺脏，将引起循环系统的障碍。为此，必须及时适当地加深麻醉，或追加一剂量的肌肉松弛药。

(五)恢复自主呼吸的操作法：

1．如系采用加深麻醉施行控制呼吸者，当手术不需要控制呼吸时，首先将麻醉尽量减浅，然后暂停控制呼吸30～45秒，观察呼吸囊有无轻微的动度。如果还没有，再重复控制呼吸数次后，观察30～45秒。如此重复施行2～3次后，如仍无自主呼吸动作时，表示麻醉尚深，应进一步将麻醉减浅。然后再用上法诱导病人的自主呼吸动作。一旦出现轻微的自主呼吸动作，可根据呼吸囊动度的大小，改做补偿呼吸或扶助呼吸，直至病人的自主呼吸交换量达到理想程度，然后停止呼吸管理。

2．如系采用肌肉松弛药施行控制呼吸者，当手术不需要时或手术结束前30分钟内，不应再用肌松药。手术结束时，如果仍无自主呼吸者，可考虑静注对抗剂新斯的明(采用琥珀酰胆碱者禁用)一般均可于2～10分钟内出现自主呼吸动作，然后再改行补偿呼吸直至呼吸交换量达到理想程度。

【注意事项】

(一)在施行控制呼吸时，须经常衡量气体交换量是否恰当。衡量的依据是胸廓的扩张程度，肺脏的膨胀程度，有无缺氧、二氧化碳蓄积体征，如切口的血色，毛细血管的渗血情况，口唇、甲床的颜色，以及血压、脉搏周围循环情况等。

(二)控制呼吸下吸入全麻药，极易发生逾量危险，必须掌握小量分次吸入的原则，随时警惕麻醉过深意外。

(三)控制呼吸下麻醉分期征象极不明显，麻醉深浅的判断易发生困难。为此必须掌握麻醉药的实际用入量，并以始终维持浅麻醉为原则。

(四)对老年性肺气肿的病例，或肺功能减退的病例，施行控制呼吸后，自主呼吸的恢复往往较为迟缓，有时需时数小时。

(五)必须切实注意掌握控制呼吸的压力大小和呼吸时值的比例。①吸气期压力过大时，尤其在低血容量的病人，易引起循环障碍，表现血压下降、脉率增快、静脉压上升。又可因换气过度而使体内二氧化碳加速排出，形成呼吸性碱中毒，又有导致肺泡破裂危险，尤其易发生于婴幼儿。②压力过小时，可引起换气不足而造成缺氧、二氧化碳蓄积。③呼气期过短，可引起二氧化碳蓄积。

(六)并存支气管胸膜瘘的病人，禁忌施行控制呼吸，必要时应先施行患侧胸腔闭式引流，然后再施行控制呼吸。