陈旧性颈椎损伤合并颈髓损伤的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第238页（16080字）
一、陈旧性上颈椎损伤合并脊髓压迫
陈旧性上颈椎损伤包括陈旧性齿突骨折、陈旧性寰枢椎脱位或两者同时存在。其常使脊髓压迫因素持续存在，妨碍损伤恢复甚至加重脊髓损伤或引起继发损伤。
颈椎外伤致枢椎齿突骨折是临床上较为常见且后果严重的骨折。由于该部位解剖结构及功能的特殊性，骨折不愈合的发生率较高，如果不及时诊治将会导致寰枢椎不稳及颈脊髓的急性或慢性压迫，处理不当可危及生命。齿状突骨折的治疗方法很多。传统的治疗是颅骨牵引6周，再用头盔石膏固定6周以上。但这种治疗不仅卧床时间长，并发症多，而且骨不愈合率高，病人不易接受。
对于陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，应根据其损伤的类型、程度、复位情况来选择相应的治疗方法。对Ⅱ型齿突骨折，由于其自身愈合能力差，不愈合发生率达5%～75%，应以手术治疗为主。倪斌、贾连顺等提出的颈椎后路融合术的指征是：①颈脊髓受压；②持续严重的颈部症状；③齿突骨折不愈合；④寰齿间距大于5mm，伴有横韧带损伤。
齿突骨折不愈合的其中一种治疗方法为前路螺钉固定术，此术式保留了C1～C2间的活动，较后路手术创伤少。手术时，病人仰卧位，头部后伸，C－臂机确定正侧位上齿突的位置。在颈部侧纵向放置长克氏针一枚，C－臂透视下观察调整，使其与预计置入的螺钉方向一致，并确定切口位置。钝型分离方法显露椎体前面并向头端扩大，确定C2椎体下缘，在C2椎体前下缘插入2．5mm直径长钻头，在矢状面上钻头稍向后倾，以便从齿突间的后半部钻出；在冠状面上钻头与中线有些角度。同样方法导入第二枚钻头。移出一钻头，用3．5mm直径钻头行远端扩孔。侧身，拧入直径3．5mm的合适长度的皮质骨螺钉。注意软组织保护。身材矮小病人可选用直径2．7mm的螺钉及相应的钻头。为降低神经血管损伤的危险性及方便螺钉安装，可选用空芯螺钉技术。术后颈围制动10～12周。
陈旧性寰枢椎脱位并不是独立的临床疾病，而是某些疾病或损伤的一种病理形态。一旦发生寰枢椎脱位，很容易引起高位颈脊髓损伤与椎基底动脉供血不足，造成四肢瘫痪，甚至危及生命。多数病例需要外科治疗，并把解除脊髓压迫、矫正脱位、稳定寰枢椎作为手术治疗的目标。
从外科治疗的角度看，可将寰枢椎脱位分为两种类型。一是可复性寰枢椎脱位，相对比较容易复位，或经颅骨牵引可达到复位；二为不可复性寰枢椎脱位，多数为C1向前脱位，或伴有一定程度的旋转移位，因为病史较长，达数月以至数年之久，寰枢椎间腹侧软组织挛缩、瘢痕增生，甚至侧块骨结构变形，颅骨牵引不能达到复位目的。
对可复性寰枢椎脱位，外科治疗的原则即复位、固定(内固定或外固定)并植骨融合。这一原则已经历了半个世纪，并没有太多变化。然而，近20多年来，内固定方法与技术有了长足进步。内固定方法种类繁多，安全性与生物力学合理性也有显着进步。
不可复性寰枢椎脱位造成高位脊髓腹侧受压与上颈椎后凸畸形，传统的外科治疗方法为经口咽减压，经后路枕颈固定与植骨。这种方法虽然可以使多数病例的脊髓功能得到改善，颈枕获得稳定，但是严重的手术并发症较多，而且不能改善上颈椎畸形。经口腔松解，牵引复位，后路侧块钢板螺钉内固定，或颈枕钢板螺钉固定，近几年开始用于临床。这种方法通过复位达到脊髓腹侧减压与纠正上颈椎后凸畸形。初步临床报告表明，该方法手术操作简便、安全，并获得满意效果。与传统方法相比，应当说，该方法在治疗概念上都有突破。有人报告，对复位困难的病例，采用双向牵引达到复位，然后施以固定与融合，也属于相同的治疗概念。
陈旧性上颈椎不稳因其极易造成脊髓压迫甚至截瘫，所以常需行后路环枢椎固定融合术或枕颈融合术，环枢椎固定融合术方法有钢丝或钛缆线用Brooks法固定融合，Gallie法固定，Magerl经关节突螺钉固定融合，Apofix椎板钩加压内固定法，后路侧块钢板螺钉内固定。
(一)Brooks法寰枢椎融合术
因由Brooks后路融合术手术简单、有效、经济、固定较为牢固，具有矫正颈椎排列异常，恢复稳定性，改善疼痛的优点，国内近年来广泛使用，疗效肯定。颅骨牵引后脱位基本纠正的采用Brooks法固定。
手术方法如下：自枕外隆突至第5颈椎棘突沿颈后正中线纵行切开软组织，以第2颈椎棘突作为定位标志，骨膜下显露C2至C5棘突、椎板及C1后弓结节和枕外隆突中线部。助手用巾钳轻轻提起寰椎后弓，术者切开后弓结节两侧骨膜，并做骨膜下剥离，由中线向两侧剥离不超过1．5cm，注意勿误伤椎动脉。后弓剥离完成后，用小的斜坡枪钳将C2两侧椎板上下缘的黄韧带咬除，并适当咬除少量椎板边缘，显露硬脊膜。经C1后弓腹侧穿入双股钢丝，钢丝下端引出后，再折弯，再经C3椎板下C2、C3椎板间穿出。在此过程中，要始终拉紧钢丝，使之贴近后弓和椎板，动作应轻、缓、准，以免钢丝压迫脊髓。完成双侧穿钢丝后，将备用的2块骼骨条块分别置于C1后弓和C2椎板间，收紧钢丝，以能牢固捆扎三者为度，不可太紧，尤其是在C2椎板下缘皮质已被咬除少许的情况下，更应适可而止，以防钢丝过紧将C2椎板豁裂。植骨块的尺寸依据C1前脱位的程度和颅骨牵引后脱位纠正的幅度而定，过宽过厚影响C1复位，太窄太薄起不到可靠固定作用。钢丝拧紧后，C1后弓维持在复位水平。这一操作如在脊髓诱发电位监测下进行则更为安全。如果没有条件监测，应认真观察心电监护图像，以间接判定有无脊髓压迫。固定完成后行唤醒试验，观察肢体活动无异常后冲洗伤口，放引流，伤口逢合。配戴颈托限制头颈部活动，不用石膏固定，术后4个月内定期复查X线。
由于上颈椎椎管矢状径与脊髓直径比为2∶1，若无神经症状，经部分复位和有效固定后，即可解决脊髓受压和不稳定的病理状态，可不强求完全复位。但不完全复位，颈椎排列顺序依然处于异常状态，齿突骨折不愈合率高，局部剪切应力增加，增加了钢丝受力，有断裂的可能及融合失败的因素存在，故术后制动时间应当直至有植骨融合的X线表现为止。
(二)Gallie法固定(图11－5)
图11－5 Gallie法固定
Gallie法和Brooks法的区别在于植骨块和钢丝固定方法的不同：前者只用1块骨块钢丝固定于寰椎后弓与枢椎棘突间，钢丝不穿过枢椎椎板；而后者钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板，捆扎两块植骨块于寰椎后弓及枢椎椎板之间。生物力学测试表明Brooks法的固定作用要明显强于传统的Gallie法，且有即刻的稳定作用。虽然钢丝法的效果已被肯定，但单独使用后路钢丝技术时，因齿状突骨折或寰椎横韧带损伤导致明显的旋转和平行移位，降低了融合率，同时使得器械不能抵抗后部的剪切力，往往要加用外固定；另外钢丝穿过椎管易损伤脊髓和血管。
(三)Magerl经关节突螺钉固定融合
螺钉置入点选择在枢椎下关节突与椎板交界部，以2．0mm的钻头钻孔，直视下将3．5mm松质骨螺钉(AO钉)以向内斜10°并上仰约50°置入，要求螺钉通过枢椎上关节面的后1／3部，且螺钉露出寰椎侧块前皮质。固定后常规C－臂透视，排除固定不满意或存在骨质病变。
(四)Apofix椎板钩加压内固定法(图11－6)
图11－6 Apofix法固定
Apofix装置由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成，通过内外套筒相插进行连接。
Apofix颈椎内固定的特点是：①设计合理：因钩刃设计成嵴形，适合椎板的生理结构，其侧部稳定性好，边缘光滑，植入方便。②操作便利：通过植入上椎板夹、下椎板夹和外套管进行连接，采用简单而安全的夹紧方法将上下椎板夹联成一体。③内固定稳固、牢靠、安全系数大。仅依靠3件植入物，在结构上通过直接夹紧来连接，无需任何锁紧装置如螺母、螺钉或钢丝，对颈段神经血管安全，无损伤。④该内固定装置为钛合金，具有较好的生物相容性和弹性模量，并有良好的MRI兼容性，对术后减压是否彻底和其固定是否牢固可行MRI成像观察。⑤Apofix对C1、C2节段骨折脱位或不稳的复位效果比较明显，而且它不仅适合于C1、C2节段，并且适合于C1～C7节段的颈椎手术，也适用于所有形状的椎板。
操作方法：先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓，将枢椎棘突向头端提拉，在扩大的C2、C3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。将骨块植入寰枢椎椎板间隙后，用两把加压钳同时对左右、上下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便将植骨块嵌紧成为一体，对连接部进行钳夹固定即可。
存在的问题：由于椎板钩结构的特殊性，必须要求寰椎后弓及枢椎椎板完整。如果遇到寰椎后弓或枢椎椎板骨折的患者，Apofix就受到限制，这时应考虑后路或前路经寰枢关节螺钉内固定。椎板钩内固定仍然存在诸多并发症，要求术前必须充分了解器械的技术要点，手术操作仔细，避免并发症的发生。由于器械价格昂贵，运用病例较少，随诊时间短，远期效果尚有待观察。
从生物力学的观点来看，对陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，施行寰枢椎融合术较为合理，术后颈部旋转功能的受限相对较少。在限制寰枢椎旋转和移位方面，椎板钩和Brooks法较Gallie法更具优越性。
Grob等用10个新鲜的枕颈部标本测定了在正常、损伤及Gallie、Magerl两种固定方法状态下环枢椎之间的三维运动，结果表明，与完整及损伤的标本相比，两种固定方法在各个方向的环枢关节活动均显着降低，说明固定的效果是确实的。而两种方法间比较，Gallie法在各个方向的环枢关节活动均较Magerl法高。因此，认为Gallie法的稳定性较差，Magerl法在侧屈和轴向旋转中较稳定。Magerl法是利用两枚经关节突关节向前的螺丝钉和寰椎后弓达到确实的三点固定，三点固定可提供最大程度的三维即刻稳定性。因此Magerl法可视为一种较坚强的固定术。但在临床应用过程中发现一些有严重鹅颈畸形的患者由于术中不能使下颈椎屈曲，难以使固定螺钉在理想的位置穿入寰椎侧块寰枢椎，不能达到牢固的固定而不得不改行枕颈固定术。为此党根町等根据寰椎的解剖学特点设计了一种新的固定方式并经临床试用获得了较满意的效果，因此种固定方法既需要螺钉又需要固定板，所以简称为寰枢椎侧块钉板固定术。
(五)后路侧块钢板螺钉内固定
内固定器械由螺钉、螺母和连接板组成(图11－7)。螺钉和连接板有几种规格。螺钉在骨质内的部分有3种直径，分别为3．0mm、3．5mm和4．0mm，螺钉有螺纹部分长度为22～32mm，螺钉的尾端连接杆有细螺纹。连接板厚度2．5mm，长30～40mm，宽10mm，每块板有2个长椭圆形的孔用以连接螺钉的尾端，另有2个螺母可以将连接板与螺钉锁紧。
图11－7 寰枢椎侧块钉板固定装置
全麻施术，取俯卧位。用颅骨牵引维持头颈的稳定性，使颈椎稍微屈曲，同时用C－臂X线透视机观察寰椎的位置，避免使寰椎过度前移损伤脊髓。做颈后正中纵切口，显露出寰枢椎后弓，沿寰椎后弓向其根部剥离，将C2神经根和静脉丛向下推开，显露出寰椎后弓下面与侧块相延续的部位，此处寰椎后弓根部的下面与侧块的后面形成一个夹角，将夹角的顶点处作为穿刺点的标志(图11－8)，同时用神经剥离子探查寰椎侧块的内外缘，推测出侧块的中点，将穿刺点定位于此。用尖手锥向寰椎侧块穿刺，穿刺方向应与中矢面成10°夹角，深度控制在15～201mm，对侧同样操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面和内缘(椎管外壁)。在枢椎下关节突根部中点用手锥穿破骨皮质，并沿椎弓峡部的上面和内面皮质下逐渐深入达到椎弓根。此刻手锥应与患者的中矢面成10°夹角，与人体纵轴的横截面成30°夹角，这样可以避免损伤椎动脉。扩孔后拧入合适长度的螺钉，对侧同样操作。选择合适长度的连接板，弯成一定曲度，连接一侧寰枢椎固定螺钉的尾端，用螺母将板与钉锁紧，使寰椎在解剖复位的情况下获得稳定。用磨钻在寰椎后弓和枢椎椎板、棘突骨皮质面打磨出粗糙面。由一侧骼后上棘处开骨窗取20～25g松质骨，剪成细颗粒状，覆盖在寰枢椎后弓表面。放置引流后逐层关闭切口。
图11－8 寰枢椎侧块穿刺点
根据寰椎的解剖学研究，我们发现寰椎侧块很适合螺钉固定。寰椎侧块长约23mm，宽约15mm，皮质骨成分较多。固定寰椎侧块可以选用直径4mm的螺钉。螺钉在骨质内穿入15mm即有非常好的稳定性。在宽约15mm的界面上穿刺钻孔，对定位的精度要求不高。椎动脉上有寰椎后弓阻隔，外距寰椎侧块中线7mm以上，被钻孔器械和螺钉损伤的可能性很小。寰椎上的操作危险性比在枢椎还要小。在寰椎侧块的纵轴有向内的约11°倾角(图11－9)，利用这一内倾角循寰椎侧块纵轴拧入螺钉，可以与枢椎螺钉在一个面上达到一致，便于安置连接板。在安置寰椎和枢椎螺钉时要注意尽量使两者之内倾角相一致。
图11－9 寰椎侧块内倾角
在将连接板与固定螺钉锁定时，不仅要注意寰椎的复位程度，而且要充分利用连接板上的长椭圆形孔，尽量避免寰椎被挑起导致寰枢侧块关节出现纵向分离，使螺钉和连接板的应力过大，术后出现疲劳断裂。
(六)枕颈融合
枕颈区域的不稳，包括寰枕关节及寰枢关节不稳，如齿突骨折、横韧带断裂等，皆可引起枕颈区域的稳定性改变，临床上常需要予以外科手术治疗。枕颈融合术是常见的解决其稳定性的方法之一。
枕颈融合术由后路单纯植骨辅以外固定、后路植骨辅以简单内固定(图11－10)发展到后路植骨辅以坚强内固定，因为牢固的即时内固定有利于植骨融合，这一概念已被临床医师所广泛接受。随着手术方式的不断改进，为达到相对稳固的内固定，内固定物也随之发展。
图11－10 枕颈椎骨融合钢丝固定
枕颈CD(occipito-cervical CD rod，Sofamor-Danek公司生产，美国)是一倒“U”形的结构，其环状部为2mm厚的马蹄形，共上有5个用于螺钉固定的圆孔，直部是粗造面CD棒，借助普通胸椎椎板CD钩将棒部固定于颈椎的椎板上(一般固定于C2椎板的上缘及C3或C4椎板的下缘)，环部用3～5枚直径3mm，长12mm、14mm或16mm的皮质骨螺钉固定于枕骨上。棒与环之间有一110°的成角，手术中可根据具体情况以折弯器调整此角度。左右两棒间以横杆相连(图11－11)。枕颈CD与枕颈的固定是通过皮质骨螺钉及椎板钩完成的，其固定强度明显高于其他内固定。椎板的固定通过CD钩完成，钩成棒之间可以通过滑动来完成，较Roy-Ca mille钢板易于调节。另外由于横向连接杆的应用，其固定的抗扭转力也大大提高。
图11－11 颈椎CD固定
Sofamor-Danek公司在枕颈CD的基础上新近研制出枕颈CCD，其结构经征询临床医师的意见后作了很多改进。CCD由钛合金制成，由左右各一的两根棒状结构组成，棒的枕部与颈部之间可调节角度，枕部通过螺钉固定于枕骨，颈部通过椎板钩固定于C2～C4椎板，通过横向连接器将左右两者连接在一起。
Cervifix内固定器(AO产品，瑞士)，是一棒－板结构，与枕颈CD的不同在于：①其为左右独立的两件，上段为板状有4个螺孔，通过螺钉将其固定于枕骨；②其颈部由棒状结构通过螺钉固定于C2～C4的侧块上，固定的强度较枕颈CD及枕颈CCD有较大的提高；③材料是钛合金，可永久保留于体内，对MRI无影响。
Cervifix内固定的适应症包括：①新鲜创伤引起的枕寰不稳；②创伤引起的寰枢椎陈旧性脱位伴脊髓压迫症；③颅底畸形脱位伴脊髓压迫症；④上颈椎肿瘤、类风湿等引起的寰枢脱位合并脊髓压迫症。这些患者在进行充分的前路或／和后路减压后均适合Cervifix内固定枕颈融合。
Cervifix内固定应用的要点有：①术前通过X线片和CT、MRI了解C2椎弓、侧块和下颈椎侧块有无变异，以及不同部位螺钉的长度。常规行椎动脉MRI成像，了解椎动脉有无缺如、畸形，以便于术中防止椎动脉损伤，或者一旦出现损伤，是否可以行一侧的栓塞。②手术过程在颅骨牵引下进行。③进钉位置和方向的选择是手术成功的关键。无论是C2椎弓根钉或下颈椎的侧块钉，螺钉内侧是脊髓，外侧是椎动脉，进钉点狭小，必须选择正确的进针点和精确的进针角度。C2进针点以下关节突中点外2mm为进钉参考点，于C2椎板上缘探查并显露椎弓根上缘，直视下进钉，进钉角度向头侧10°～15°，向内20°～25°，同时应用C－臂检测调整。
Cervifix内固定的优点有：①固定夹可以在圆棒上滑动，安装时便于选择最佳螺钉装配位置。可以在拧紧固定夹之前对枕颈之间的屈伸进行微量调节，而无需像侧块钢板一样，要反复预弯钢板进行调整，操作简化。②C2可以选择椎弓固定，稳定性高于全部采用椎板钩固定的枕颈CD和全部采用侧块螺钉固定的AXIS。③横向水平装置外形小，切迹低，不侵占植骨床，对浅层软组织压迫轻。④板棍较钢板利于塑形，适应脊柱屈度和螺钉孔的位置。⑤左右分别安装，便于操作。⑥纯钛合金制成，与MRI相容，不影响对脊髓的观察；生物相容性好，避免再次手术取除内固定。
Cervifix内固定的一些不足之处：①在行C1～C2经关节螺钉内固定时，由于螺钉固定的角度关系需延长切口；②当寰枢椎不能复位时，不具备C1～C2经关节间隙螺钉内固定的基础，为了确保内固定的稳定性，需向下延伸侧块固定节段，扩大了固定范围；③内固定技术要求高，有损伤椎动脉和神经组织的可能；④不适合有明显骨质疏松的患者。
二、陈旧性下颈椎损伤合并脊髓损伤
常见的有两种陈旧性颈椎损伤：椎体爆裂骨折，骨折块向后突入椎管并在此位愈合，不能复位，合并完全四肢瘫或不全截瘫；陈旧性骨折脱位，未能整复，残留脊椎向后成角畸形，脊柱稳定或不稳定，合并完全截瘫或不完全截瘫。
下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤严重危害病人的生命，诊疗困难，疗效不好，预后较差。在颈椎内固定广泛使用以前，传统的治疗为颅骨牵引，常需借助大重量的牵引而获得快速复位。但对于一部分小关节突交锁的病人此法却难以奏效，而另一些更因为在牵引复位过程中加重了脊髓的损伤，导致令人十分遗憾的结局。传统的颅骨牵引治疗方法的不足，常见的有几点：①不能直接对脊髓减压；②复位困难，不完全或复位后容易再发生畸形；③对于合并椎间盘损伤的病例，牵引可能加重脊髓损害；④颈椎不稳而出现远期创伤性颈脊髓病；⑤Luschka关节或侧块椎小关节突骨折畸形愈合，导致神经根压迫；⑥椎间隙高度丢失致神经根卡压；⑦护理困难，须长时间卧床，并发症多。所有这些都不利于病人康复，近十多年来，随着医学研究的深入，入们对颈椎损伤的认识也不断深化，尤其在颈椎内固定器材开发及广泛应用之后，对颈椎的外伤治疗就有了更多的选择。陈旧性的下颈椎骨折手术治疗的意义是保护残存的脊髓功能，为脊髓神经功能的恢复创造条件，减少并发症的发生；手术的原则是神经减压，改善颈椎序列及融合稳定。
陈旧性骨折脱位因为瘢痕愈合或畸形愈合，关节突交锁，颈椎失稳等原因，病情复杂，治疗比较困难，牵引闭合复位存在潜在的危险。此时企图通过大重量的颅骨牵引来复位是难以奏效的，而且有加重损伤脊髓的可能。据Rizzol等统计，在小关节突脱位交锁的情况下，有40%～80%合并椎间盘的损伤，而在屈曲压缩型损伤中则几乎100%合并椎间盘的损伤，牵引复位时可使椎间盘被挤入椎管而损伤脊髓。Eisment等也在1991年首先报道了一组病例，在试图闭合复位时发生严重的神经损伤。
Dorant等认为在牵引复位之前务必做MRI检查以了解间盘的损伤状况，如果有明显的损伤并突出，则不宜做牵引复位。因此，在陈旧性的颈椎骨折脱位治疗中，术前颅骨牵引的主要目的是临时维持颈椎的稳定，减少脊髓继发损伤以及便于术中手术操作，并非通过大重量的牵引而获得复位。我们认为手术治疗的顺序应是先减压，再行复位和融合稳定。术中充分减压，脊髓获得一定的缓冲空间后，再利用椎间撑开器的张开及器械的撬拔作用，适度调整颅骨牵引的方向及重量，骨折脱位及小关节突交锁多数能得到满意复位。而对于那些难复性的脱位，我们认为不必强求完全复位，在脊髓减压彻底及颈椎力线维持良好的情况下，部分复位融合稳定也能达到治疗的效果。
下颈椎损伤早期合理的治疗极为重要，不恰当的处理可给后期的手术治疗带来很大的困难，对病人恢复十分不利。陈旧性下颈椎骨折脱位再行手术减压、复位及融合稳定，可为不完全损伤的脊髓创造一个恢复的条件，减少继发性损害，避免创伤性颈脊髓病的发生，对完全性脊髓损伤虽无明显的证据显示对脊髓功能的恢复有帮助，但对解除伴随损伤平面的神经根症状却有较好的疗效，而其内植物所提供的即刻稳定作用，可使病人提早离床活动，早期进行康复练习，便于护理，减少各种并发症，对增强病人生活的信心及回归社会都有积极的意义。对于手术方式的选择应以减压复位及稳定为原则，但对难以复位者在充分减压改善颈椎力线后可做原位融合。目前所用内植物较多，如Caspar、AO、Orion等，而以钛质内植物为好，可便于术后复查MRI。随着颈椎器械的开发，为临床治疗颈椎骨折脱位提供了更多的可能性。
下颈椎的骨折脱位，手术治疗的目的在于减压、恢复颈椎的正常序列及重建颈椎的稳定性。手术入路的选择应根据脊髓神经受压的方向及结构稳定重建的因素来考虑。脊髓受压可分为前方受压、后方受压及前后受压型。因椎体高度丢失，间隙变窄，Luschka关节骨折或小关节突骨折脱位可造成神经根出口的狭窄及神经根的受压。针对这种情况，目前手术的入路主要有前路、后路及前后联合3种方式。
(1)前路术的适应症较为广泛：①椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管；②间盘损伤突出；③椎间不稳定；④后凸畸形。对单纯间盘损伤、椎间不稳可做单纯的间盘切除，椎间支撑植骨；而压迫范围较大，则作致压椎体的次全切除、相邻间盘切除、大块支撑植骨融合；有神经根受压的则同时做患侧Luschka关节刮除，内植物采用AO等带锁颈前路钢板可起到牢靠的固定作用。一般来说，钢板在支持及改善生理曲度方面作用较强，而在抗旋转、抗屈方面则较弱。
(2)后路术的适应症有：①后方结构受损：椎板、棘突、关节突、椎弓等骨折；②小关节突交锁；③脊髓后方受压；④椎管狭窄；⑤间盘损伤轻微者。后方侧块钉板技术最先由Camille等在1970年首次报道，目前各家报道对其进钉点有多种方法。党耕町等认为Margel法对神经、血管损伤的危险性较低。此法的优点是后路减压的同时并做短节段内固定，最大限度保证了颈椎的活动度；不足之处是抗伸及支持纠正后畸形的作用较弱。
(3)前后联合入路的适应症：对严重骨折脱位，前、中、后柱均已损伤，颈椎稳定性严重丧失，脊髓前后受压的类型，此时仅从前路或仅从后路都不能充分减压，或单从一侧进行稳定尚未足够的情况下应用。至于入路的先后问题，我们认为应先从压迫严重的一侧进行。对椎体爆散性骨折合并椎板、关节突、棘突骨折、椎体的泪滴样骨折等可考虑应用前后联合固定方法。
对于陈旧性颈脊椎损伤合并脊髓损伤病例减压时机的选择尚无较多的文献报道。对于不完全截瘫，早治疗与晚减压对神经功能恢复影响不大已是临床事实。但是不论脊髓还是马尾与神经根，长期受压可使神经纤维结构发生退变，瘢痕组织增加，也将影响神经功能的恢复。因此对失掉在急性期、早期治疗机会的病例，仍以尽早减压治疗为好。
周维江等分析，有随访的44例晚期颈脊髓损伤，行前路减压术的效果，32%的脊髓功能有恢复，其中75%系在伤后3年内手术。在脊髓功能恢复的14例中，伤后3年内手术者占10例；恢复行走功能的10例中，3年内手术的占8例。可见凡有手术指征者，应该早做。据此提出手术适应症是：①不完全颈脊髓损伤并有下列情况之一：关节突脱位未能复位，X线片显示明显成角畸形，有骨片压迫脊髓前方，椎间隙明显狭窄及造影指示椎管前方梗阻；②少数完全性脊髓损伤有根性疼痛及两侧瘫痪平面不一致的病人。若同样存在上述压迫现象，有可能系神经根受累，手术减压可缓解疼痛，改善上肢功能。
从术后恢复看，脊髓损伤程度与预后关系密切：完全性脊髓损伤，即临床呈完全截瘫者，脊髓功能皆无恢复；严重不完全截瘫，仅保留部分感觉功能者，术后运动功能恢复很差；不完全截瘫，保留部分运动功能者，术后功能恢复良好。该作者还指出：对于老年、全身情况衰竭、有褥疮或泌尿系感染等并发症的病人，完全性脊髓损伤，无神经根受压征者，均不适于手术。
三、颈椎手术的并发症及处理
(一)喉返神经、喉上神经损伤
颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。上颈椎手术易损伤喉上神经，表现为饮水或进食时呛咳；下颈椎手术易损伤喉返神经，表现为声音嘶哑，多与术者不熟悉解剖结构、操作粗暴有关。Bose报道98例颈椎前路Caspar钢板手术后有1例环甲肌无力，3例暂时性的喉返神经麻痹。牵拉损伤后，患者一般无需特殊处理，大部分可自愈。术中仔细操作，保护软组织，在视野不清晰时不随意钳夹或切断组织，一般可以避免损伤神经。
(二)脊神经根损伤
下颈椎前路减压手术时损伤C5神经根已有多篇报道，这与减压后脊髓移位致C5神经根被动牵拉有关，而C5节段常常是减压的中心节段。寰枢椎跨关节螺钉固定时，C2神经根损伤多为术中牵拉软组织造成。颈椎侧块周围重要结构繁杂、解剖变异多，侧块螺钉手术为非直视操作，钻孔和置钉是脊神经根损伤的主要原因。Heller等还报道2例与医原性椎间孔狭窄有关的脊神经根损伤，螺钉置入后，侧块受应力变形致术后椎间孔较术前明显狭窄。钻孔和置钉的方向、深度是侧块螺钉固定的技术要点。
脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。诊断需依赖CT或MRI检查；发现螺钉致伤时则需手术更换致压螺钉，无明显致压物时对症处理，必要时行手术减压。
为防止脊神经根损伤，术前应根据每一病例的影像学资料，确定置钉位置、角度、深度，而不能单纯按固定方法操作。体感诱发电位(SEPs)监测能在术中提供脊髓和神经根损伤的征兆，降低脊髓、神经根损伤的发生率和损伤程度。Heller等报告了74例行体感诱发电位监测的颈椎内固定术，10例(14%)术中有SEPs变化，及时采取措施后，9例术后无明显症状；监测失败的病例提示不能忽视对尺神经SEPs监测，尤其当涉及C5、C6节段时。
(三)舌下神经损伤
舌下神经损伤多见于C1、C2跨关节螺钉手术中，原因是螺钉太长，达枕骨髁前方，挫伤舌下神经。临床报道损伤率为0．6%～1．6%。舌下神经损伤后表现为患侧舌肌无力或瘫痪、萎缩，证实为螺钉太长的可以取出螺钉，一般可自动缓解。术前应研究X线片和CT片确定螺钉长度和方向，预防舌下神经损伤。
(四)其他神经组织的损伤
颈椎前后路减压和内固定有可能损伤脊髓，但临床未见报道。硬膜囊损伤率为0．4%～1%，大多数破裂较小，修补后无脑脊液漏发生。低位颈椎前路手术可能损伤或刺激交感神经节，损伤率为2%～4%，表现为患侧瞳孔缩小、眼睑下垂，一般不需要特殊处理，多可自愈。
Heller等报告侧块钢板内固定术后1例小脑梗死，认为与术前的椎动脉造影有关；1例单侧脊髓前角细胞梗死；1例原因不明的假性脑瘤。
(五)椎动脉损伤
早在1973年就有关于颈椎前路椎间盘切除术时椎动脉损伤的报告。C1、C2跨关节螺钉，侧块螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。主要原因有椎动脉解剖结构异常；手术操作技术不正确，前路减压时偏离中线，后路手术钻孔方向不正确；分离颈部软组织瘢痕时误伤椎动脉。
椎动脉损伤的临床表现为术中猛烈喷射性大出血。Bose报告了1例椎动脉损伤后进行性四肢麻痹，MRI提示硬膜外血肿，手术证实为椎动脉－硬膜外静脉丛瘘，结扎引流后，四肢麻痹消失。椎动脉损伤的术中处理为填塞止血，为防止填塞物进入血管引起梗塞，忌用骨蜡或小的碎骨块。行前路减压手术时也可修补或结扎受损椎动脉，但操作极为困难。术后应严密观察或立即行血管造影气囊填塞。术前研究椎动脉的走行和周围解剖关系，选择合适的内固定方法是预防椎动脉损伤的关键。
(六)气道通气障碍及继发性脑损害
一般而言，颈前路手术较为安全，若发生气道通气障碍及继发性脑缺氧、脑水肿，则产生不良后果。其发生的可能原因有：术中因牵拉气管，可不同程度地影响气体的交换量；牵拉所致咽痛，患者术后畏忌呼吸而“憋气”或术前未停止吸烟、气管炎未控制及术中牵拉所致刺激性气管炎等，当痰未能排出引起气管、支气管堵塞或肺炎，可酿成进一步慢性缺氧之严重后果；颈部血管丰富，术中止血不彻底或伤口引流不畅，血肿压迫气道亦为加重气道通气障碍的重要原因。
预防措施：术前，须忌烟，有气管炎应治愈，练习深呼吸及向左右推拉气管食道训练，以适应术中牵拉；助手拉钩应轻柔牵拉气管等组织，需3～5min停息拉钩牵引、常规持续吸氧、严密止血；置椎前引流条成直线出皮外，引流条出口宽度以2cm为妥；缝扎颈阔肌及皮肤时，其松紧度适宜。术后，加强管理与护理：氟米松20mg静脉点滴，1次／d，连用3～4d，有助于消除咽部肿痛等，督促患者深呼吸、鼓励或协助咳痰、拍背、雾化吸入，必要时吸氧，对有“憋气”及“伤口压迫”感者，需观察伤口有无肿胀及软组织张力增大，观察呼吸频率及有无紫纷现象。若疑血肿，应立即入手术室，按无菌操作拆除全部缝线探查，清除血肿与止血。有气管切开适应症者，需及时处理。
(七)吞咽困难及食管瘘
前路手术牵拉、损伤食管，术后内置物刺激食管是造成患者术后吞咽困难的主要原因，临床报道发生率为1%～7．3%，一般无需特殊处理。食管瘘是前路手术的严重并发症，发生率为0～4．1%。术中损伤、术后内置物及植骨块移位压迫、局部血肿、伤口感染是主要原因，高龄，全身情况差，颈部软组织瘢痕，前路C3、C4及C7T1减压内固定是高危因素。食管瘘的临床表现与瘘口的大小有关，小的瘘口可以无任何症状，有报告松动的螺钉经消化道排出而患者无自觉症状；严重的食管瘘往往合并瘘口周围感染、纵膈和椎管内感染、营养不良和其他全身并发症。Lamesch等报告1例C4～C5、C5～ C6、C6～C7椎间盘手术中损伤食管后壁，导致严重的纵隔感染、多脏器功能衰竭的病例，消化道内窥镜证实有螺钉移位，取出螺钉行胸大肌成形术后修复成功。术后长时间的吞咽困难、颈部伤口内有消化道分泌物或包块、难治性伤口感染均提示有食管瘘的可能，内窥镜、食管钡餐检查可确诊。通过禁食旷置和抗感染治疗，小的食管瘘一般能愈合；严重的食管瘘还需手术清除坏死组织、修补瘘口，因往往合并营养不良和其他全身并发症，治疗困难。术中仔细操作、保护组织、确保内置物固定牢靠可预防食管损伤。
(八)内固定失败
内固定失败包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想，使其失去生物力学功能，导致内置物和骨融合的失败；其他危险因素有年龄、同种异体骨植骨、多节段长钢板、术前颈椎不稳定及损伤的机制不明确、术后外固定、术后外伤等。术前仔细研究影像学资料确定合适的内固定和手术方法、术中正确操作是预防内固定失败的关键，未见有预防内固定失败的回顾性或对比性临床研究的报道。临床报道螺钉尤其是前路单皮质内锁螺钉失败的发生率低且不会导致严重后果，这与其应用例数不多、随访时间太短有关，随着随访时间的延长会有更多的报道。
大部分内置物位置不理想、断裂、松动移位无明显症状，小部分有突然加重的疼痛、颈部活动受限、软组织损伤如吞咽障碍。无症状者一般是在随访时通过放射学检查发现。内置物移位小于2mm、无严重症状或对周围软组织无威胁、随访无进一步移位者一般不需立即手术取出内置物，应严密随访，辅以外固定至骨愈合，甚至有多例下颈椎前路螺钉松动通过消化道排出的报告。内固定失败同时有严重症状者，如剧烈疼痛，出现新的畸形，压迫、威胁周围软组织，随访有症状加重和进一步移位大于5mm者可考虑再手术，取出失败的内置物重新固定。有报告再手术取出松动的前路螺钉或钢板时，发现其表面有充分的软组织瘢痕，而不至于造成重要软组织的损伤。
(九)植骨融合失败
植骨融合是颈椎内固定手术的目的之一。虽然内固定增加了植骨块的稳定性，提供了融合的保证，但内固定的应用仍不能杜绝融合失败的发生。颈椎内固定植骨融合率各家报告为70%～100%，融合率高低与早期内固定失败、植骨种类和技术、患者年龄、术后制动和伤口并发症有关系。融合失败的病例大多数没有症状，少数表现为疼痛、复位丢失和新的不稳定，通过随访时的放射学检查可发现。大多数学者都认为颈椎内固定能明显提高植骨融合率，减少植骨块并发症发生率。临床报道融合失败率为：C1、C2跨关节螺钉融合失败率为0．6%，另有5%为牢固纤维连接；枕颈钢板融合失败率为10．7%；侧块螺钉融合失败率为1．4%～3%；Caspar钢板融合失败率为2．06%；前路钢板应用时间短，例数少，目前融合失败报告很少。仍有一些学者对内固定尤其是前路钢板对植骨融合率的作用持怀疑态度，Lowery等报告30% Orozco钢板、27% CLSP、18% Orion钢板融合失败，平均随访时间都超过2年，同种异体骨移植与自体骨移植没有差别。Connolly等报告单纯植骨组18例，前路钢板组25例，应用钢板组的临床结果尤其是单节段融合率没有明显的提高，多节段融合钢板组中植骨并发症的发生率有所下降。没有症状的融合失败应严密随访并提醒患者注意颈部保护，有严重疼痛等症状或合并其他畸形再脱位者可考虑再手术重新融合。
(十)相邻节段关节退变
颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻节段的负荷加重，而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素，相邻节段退变加快是必然的后果，但目前还没有引起人们足够的重视。随着颈椎坚强内固定的应用越来越多，这一并发症将影响临床治疗的远期效果。相邻节段关节退变表现为骨赘形成、韧带钙化和椎间盘突出导致新的疼痛、脊髓压迫和不稳定。临床报道各种内固定术后相邻节段关节退变的发生率为2．8%～35．7%，出现时间为手术后5～32个月。对颈椎内固定尤其是大范围内固定病例术后应长期随访，观察有无内置物远期失败和相邻节段的退变畸形，对退变严重者，可再手术行更广泛的融合。
(十一)供骨区并发症
供骨区并发症发生率与既往报告相似，为4%～17%。常见的有血肿形成、切口感染、髂部疼痛、皮神经损伤等。Grob等报告1例术前长期服用皮质激素，髂部皮肤感染坏死的患者，需手术修复；1例供区血肿需手术引流的患者。