关节疾病的诊断和评价

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第134页（8332字）

对骨骼肌系统疾病的评估，不但包括出现症状的时间，还包括残疾和运动障碍的程度。

5．2．1 采集病史

关节病的主要症状是疼痛、肿胀、僵硬、变形、运动不能和系统性表现。风湿病的诊断常依赖关节受累的方式和历史。

例如风湿性关节炎全身关节对称受累，主要影响小关节。

1．患者主诉

(1)疼痛 风湿性疾病问诊最常见的症状是疼痛，但十分模糊，需要进一步询问。疼痛的程度与疾病的严重程度不一定相符。问诊中开发式的提问是基本的，如“你哪里疼痛呀?”，所以集中的和接近的提问非常重要，让患者指出疼痛最重的部位：

●“你哪儿疼痛?”

●“放散到其他部位吗?”

●“告诉我最严重的部位。”

●“向胳膊和腿放散吗?”

一些关节疾病，如腰间盘突出，疼痛可能离原发部位远，呈节段分布。风湿病也有牵涉痛，例如，肩关节疼痛放散至上臂，髋关节疼痛放散至膝关节。疼痛是否伴随其他症状如僵硬和肿胀也十分重要。

运动系统疼痛常常与运动有关，询问休息后疼痛是否缓解，或运动后是否加重也很重要。疼痛随着运动或白天的时间推进而好转，常常是炎症；如果随着白天时间的进展加重，常常与退行性改变有关。

●“什么时候疼痛最严重?”

●“白天减轻还是加重?”

很多运动系统的疼痛在晚上加重，然而重症关节炎和恶性疾病常常使患者失眠。夜间痛常常提示问题严重，如髋关节常常需要置换，或疾病预后不良。一些运动系统的疼痛常常是特别的运动障碍，如网球肘，这样的患者疼痛有特异性，常常固定于某一点。患者常常能指出确定的位置。

●“你能指出具体的位置吗?”

有很多人的疼痛常常是器质性的。在排除器质性疾病的时候，要明确没有漏掉重要疾病。

(2)僵硬 患有运动系统疾病的人常常诉说关节僵硬。当休息一段时间后，关节常常不能运动。当有感染时，早上僵硬更加严重，一至两个小时后，逐渐减轻。僵硬持续的时间与感染的程度有关。关节退行性病变的患者也有僵硬，这与关节不经常活动有关。僵硬常常在半小时内就好转，但白天随着时间的进展而加重：

●“你感到僵硬吗?”

●“什么时候?”

●“早上要多长时间才能正常行走?”

(3)肿胀 有关节疼痛和僵硬的患者，询问是否有关节肿胀很重要。肿胀可以是对称或是不对称，这与关节炎的种类有关，常常分为3种：

●滑膜肿胀：肿胀常常表现为柔软和沼泽样，与心脏和局部的感染有关。多为对称，与感染症状有关。

●骨性肿胀：与关节退行性病变有关，导致关节畸形，很少发热和变红。出现的时间常常比关节肿胀长。

●波动性肿胀：由液体引起，局部变热，但不凹陷。询问患者肿胀的地方是否变热和变红，是否来去反复。

●询问：“你是否有关节肿胀，哪些关节受累?关节变热吗?变红吗?”

(4)变形 关节炎的最终表现是关节变形。应该询问关节畸形发展的时间，是否与肿胀和疼痛有关。

●“持续多长时间了?”

(5)运动障碍 常常是关节炎进展的结果。在询问病史时，医生应该评估患者都能做哪些运动，疾病对患者的日常生活产生多大的影响。你问的问题应该与患者的日常活动和他是否能正常工作有关。举个例子：网球肘和凝肩常常发生在那些经常用上臂的人(图书馆管理员、画家、秘书)，而邮递员则足部疼痛。询问患者每天怎么度过很重要，他怎样做饭和买东西，是否需要辅助器械或是他人的帮助。

(6)系统性疾病 结缔组织疾病是多系统疾病，常常有运动系统受累的表现。患者常常有斑疹，尤其是SLE患者对光敏感所形成的斑疹。总的来说，虽然运动系统疾病很少危及生命，但常常影响患者的日常生活，因而这样的病人常患有亚临床的抑郁症。应该询问患者是否常常感到抑郁、疲劳和沮丧。这些可以是基本的问题，但也可对运动系统疾病有继发的影响。

表25 不同关节肿胀的举例

2．既往史

风湿性疾病常常有很长的疾病史，所以要了解在过去的医疗史中是否有运动系统疾病史。例如有大关节骨化性关节炎的患者，常常有颈部僵硬史。患者常常认为新的疼痛是一个新的疾病。你要明确是否有关节受伤史，这对骨化性关节炎很重要，机械创伤常常加重病程。例如：足球运动员常常患有骨化性肌炎。感染性关节炎中，询问是否有虹膜炎十分重要。

表26 问诊要点

3．个人及社会史

某些疾病常常与职业有关：例如牙医由于他们的工作姿势，常常患有颈部的骨化性关节炎，舞者易患足部的骨化性关节炎。一些休闲的运动也可以导致骨化性关节炎。某些风湿性关节炎与职业的相关性，现在已经获得公认：女仆膝盖(膑骨上滑囊炎)、网球肘(外侧髁上炎)、纺织工屁股(坐骨滑囊炎)。

4．家族史和治疗史

感染性骨骼肌疾病常常有遗传因素的影响，如风湿性关节炎和骨化性脊柱炎。所以你应该问任何有关严重性关节炎的家族史。最近在双胞胎中研究表明，骨化性关节炎也有家族聚集倾向。然而很多患者只记得祖父母有风湿病的表现，而不能记住具体诊断。让患者描述一下他所能记起的异常，就像让他告诉你哪里不舒服。你需要询问药物如阿司匹林和非载体类抗炎药的服用情况，询问的目的不是评估药物疗效，而是评价其副作用(特别是有胃刺激症状和胃肠道出血的患者)。父母有风湿性关节炎的人更有这方面的倾向。应该想到父母有风湿性关节炎，可能有长期服激素药的历史，可能产生相关的副作用。

最后，也是最重要的，不要忘记一些结缔组织病是药源性的。注意SLE患者长期服用酚噻嗪历史，可能有精神症状，且随着服药逐渐加重。

风湿性疾病过去史问询的要点

●最常用的方法，情感交流，目光接触。

●评估患者的诉说，特别是有关疼痛的。

●问询患者有关风湿性疾病的治疗史。

●问询抗风湿性疾病的服药史。

●问询社会和职业史。

●问询家族史，注意一些风湿病具有遗传倾向。

●系统性问询。听取所有的回答!

5．2．2 检查患者

运动系统的检查十分复杂，结合本书的特点我们在描述如何进行风湿性疾病的筛选后简单地介绍关节检查的要点。我们采用的风湿性疾病的筛选系统简称为GALS，见右侧表。

运动系统筛选

G=观看患者的姿态

A=胳膊

L=腿

S=脊柱

1．整体视诊

(1)姿态 从正面和侧面观察，患者裸露站立(图117，图118)，看看是否有不对称或畸形。例如两条腿是否长短不一(图119)，脊柱是否有弯曲畸形(脊柱后突、侧突及失去腰部生理性前突)。观察患者走路，明确他的步态是否正常，双臂的摆动和双脚的行动是否协调。找一种不会引起患肢疼痛的姿势，看患者的双膝是否都直立，这时患者为避免让患肢承受压力，会使健康的肢体承受大部分体重。这容易导致臀部、膝盖、后足、中足及前足的疾病。

图117 正面观察患者

图118 侧面观察患者

图119 胫骨Paget病(军刀样胫骨)和膝关节的继发性骨关节炎

上臂的检查(1)

在整体视诊中，要观察各种畸形、肿胀、可能与关节炎有关的皮肤改变，如SLE的末端血管炎，雷诺症的周围血管梗阻现象。

●让患者暴露双手，掌面向下，然后翻转，这是对尺桡关节进行评估，此处为风湿性关节炎的多发部位(图120)。切记患者肘部要内收，确保肩关节不要参与运动。

图120 桡尺关节运动的评估

●让患者双手握拳(图121)，这是用来检查手的功能，也可以用握力法来检查。

图121 让患者握拳

●让患者每一个手指的末端都与拇指尖端接触(图122)，这用来检查手运动的灵活性。风湿性关节炎的患者手的这种活动受限制。

图122 拇指的位置

上臂检查(2)

●挤压第2到第5掌骨(图123)，检查掌指关节是否有压痛。掌指关节压痛是风湿性关节炎的一种表现。

图123 掌指骨压痛评估

●接下来，让患者双手抱头，肩向后仰，用来评估当肘部处于屈曲位时，肩关节的外展和外旋功能(图124)。这用来检查肘部和肩部的运动功能。如果可以做到这一点，就能完成梳头和系发结等动作。

图124 肩部外展和外旋的评估

下肢的检查

●让患者躺在床上，检查者握住患者腿的下部，屈髋和膝部，检查膝的屈曲功能，注意感受关节发出的声音，同时检查髋关节的屈曲功能。

●然后当髋和膝处于屈曲时，被动内旋髋关节(图125)，用来检查膝的运动功能和髋的内旋功能。

图125 膝屈曲和髋内旋的评估

●让患者依次屈曲、伸直、内翻和外展踝关节，用来检查胫距关节(受骨化性关节的影响)和副距关节(受炎症性关节炎的影响)的运动(图126，图127)。

图126 胫骨距骨运动的评估

图127 距骨下运动的评估

●挤压跖趾关节，就像检查掌指关节一样，看是否受风湿性关节炎的影响。

脊柱的检查

●让患者的颈部侧屈，使耳朵贴近肩部，来检查颈部侧屈功能(图128)。颈部受风湿性关节炎和骨化性关节炎，常常失去侧屈功能。

图128 颈部侧屈的评估

●把两个手指放在腰部的棘突上，让患者弯腰够脚趾，检查者手指分开(图129)。这是Schober试验的修改方法，僵硬性脊柱炎常常缺少运动功能。

图129 脊髓运动Schober’s试验的改进

2．局部关节检查

(1)下背部疼痛 腰椎的检查要求患者站立、俯屈、仰伸。

●患者站立位，注意脊柱屈曲。脊柱侧突常常与坐骨神经痛的肌

痉挛有关，或是双腿不等长的姿势。脊柱前突消失，常常是脊柱炎症性疾病的表现，如僵硬性脊柱炎。

●触诊竖棘肌，确定有无痉挛。

●Schober检查(同上)。

●让患者侧屈，手要够到膝盖，用来检查脊柱的侧屈功能。

●让患者后仰，用来检查脊柱的伸展功能。如果后仰疼痛，说明有小平面关节疾病(常常是退行性病变)。

患者仰卧在床上，来检查直腿抬高试验：

●检查者手握住患者的踝的下方，在保持膝关节伸直的情况下，被动屈髋。当达到极限后，踝关节背伸，用来检查坐骨神经牵拉试验。这个试验用来评估腰下部和骶上部神经根的激惹。如果患者诉说膝部以下任何部位出现感觉失调(疼痛、针刺感、麻木)，则试验阳性。

●让患者翻身，把枕头垫到下腹部，这使腰椎轻度屈曲，患者感到十分舒服。依次触诊棘突，在竖棘肌两边检查有无压痛。

●下一步是股骨牵拉试验。这与坐骨神经检查相似，评估腰上部神经根，也就是股神经。屈膝，检查者的手握住患者的脚，轻轻伸髋。如果激发股四头肌痉挛，并且患者诉说大腿感觉障碍，则试验阳性。

(2)臀部疼痛 臀部疾病，常常在腹股沟感到疼痛，并沿着大腿前方延伸到膝部。骨盆外侧的和大腿的疼痛常常与转子滑囊炎有关，臀部疼痛常常与坐骨滑囊炎、骶髂关节炎和腰椎疾病有关。

评估髋关节时，让患者仰卧于床上，膝盖屈曲，使肌腱放松。看看髋关节是否有屈曲畸形。髋关节比较深，触诊常常达不到。

然后在屈曲状态下评估内旋和外旋功能。在髋关节疾病的早期，内旋功能受到限制。让髋关节处于中间的位置，伸直膝盖，外展和内收髋关节。伸展功能的评估，把一条腿搭在另一条腿的髋关节上，或患者俯卧位检查。

(3)膝盖疼痛 患者坐在检查床上，膝部伸直、放松。检查是否有屈曲、内翻和外翻的畸形。检查股四头肌，在膝关节疾病中可能因废用而萎缩。

●检查是否有肿胀。大量渗出能引起膑骨上肿胀，用手指压下膑骨，当放手时，膑骨弹起来。(浮膑试验阳性)

●肿块试验用来检查小的渗出。首先，把要检查的膑骨旁的空洞捈干净，然后用检查者的掌平面推动膑骨的侧面。如果空洞被肿块填充，就可以看到渗出(正常膝关节中含有1～2ml液体，但这并不引起肿块)。如果触到腘窝肿胀，常常是Baker囊肿。

●最大程度地屈曲和伸展膝关节，用手感觉膝关节的稔发音，注意观察膝关节是否过伸，可能是过度运动综合征和膝关节机械性疼痛的表现。

●握住膝盖，在膝关节轻度屈曲的情况下，先向内然后再向外移动，如果运动异常，说明侧韧带受损松弛。

(4)肩关节疼痛 肩关节比较复杂，许多因素可以引起肩关节疼痛。肩关节疼痛常放散至上臂前方和侧方。肩关节上部疼痛提示喙肩关节受损，肩关节压痛和强迫伸直位疼痛可以进一步证实。

●患者站在你的面前，观察是否有肩关节不对称和肿胀，渗出点常常在前方。

●在肱骨头前方和肱骨侧上方的冈上肌肌腱触诊关节窝看是否有压痛。

●评估主动和被动的屈曲、伸直、外展、内收、内旋、外旋运动。

在粘连性关节炎和风湿性关节炎时(关节的退行性病变则不同)，主动和被动运动都相应受损。相反，回旋肌套疾病，如钙化性肌腱炎和退行性破裂，主动运动受限制，但被动运动不受限制。疼痛弧综合征是回旋肌套疾病的一种表现，这时冈上肌受累。可以通过以下步骤检查，患者高举上肢，上臂贴近耳朵，掌面向外，然后双上肢慢慢向两侧放下。喙突和旋肱肌头的肌腱炎症，由于压迫而感到疼痛，并且发生在与弧线运动的相同的位置。

(5)手和腕部的疼痛 手的检查在GALS中已经阐述。下面是一些补充。检查双手时，站在患者面前，同时检查双手，进行比较。让患者伸出双手，注意双手的各个关节是否伸出自如，伸展手掌。仅仅做完上述动作，你可能漏掉关节的微小的屈曲畸形和伸肌腱断裂导致的手指下垂。手指的疼痛可能与骨化性关节炎有关，沿着末端掌指关节(Heberden结节)和近端掌指关节(Bouchard结节)寻找骨性肿胀。炎症性关节炎中这些关节常常显着肿胀。严重的关节炎症，如风湿性或银屑病性关节炎，会伴有骨缺损，缩短的手指上有多余的连枷关节和软组织，手指失去完整性关节固定和连枷关节是银屑病关节炎的特点。

手的检查还要包括功能检查。递给患者一支笔，让他书写，拿下笔帽，然后盖上，让他拿杯子喝水。

这样，你可以检查特征性的运动性体的异常。然后，你可以从视诊、感觉和运动三方面来检查局部关节：

●视诊是否有肿胀和畸形。

●感觉一下肿胀是否发热和对称。

●活动关节。

如果你记不下关节的活动范围，不要担心，因为你可以拿你自己或旁边关节正常的好转做对比。