甲状腺功能亢进症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第151页（4267字）

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指因甲状腺素分泌过多而使机体引起的高代谢状态。主要可分为3类：①弥漫性毒性甲状腺肿，最为常见，又称Graves病，属原发性甲亢，其病因仍不很清楚，认为甲亢很可能是一种自身免疫性疾病，多见于青年人；②结节性毒性甲状腺肿，较少见，又称Plummer病；③毒性甲状腺腺瘤或高功能腺瘤。此外，如甲状腺癌、亚急性或慢性甲状腺炎亦可伴发甲亢，称为继发性甲亢。

【诊断要点】

1．临床表现

(1)甲状腺：呈弥漫性对称性肿大，肿大程度不等，表面光滑，质较柔软。扪诊时可感震颤，大多数听诊时可闻及血管杂音。

(2)新陈代谢：食欲亢进明显，但有体重下降和消瘦，有乏力和疲劳感。

(3)神经精神：过度兴奋，性情急躁，易激动，多忧虑，常失眠。常有手震颤和眼震颤。反射亢进，少数可伴有周期性麻痹。

(4)循环系统：心动过速，脉快有力，脉压增大，心悸，怕热，易出汗和颜面潮红。后期可出现左心肥大和心房颤动，以及充血性心力衰竭。

(5)眼部：眼球突出和眼裂增大为特征性表现，但程度与甲亢的严重程度不一定相一致。严重时由于眼睑不能遮住角膜，导致角膜干燥和发炎，最终可造成失明。

(6)皮肤：皮肤多汗和血管扩张，皮肤温暖而潮湿，手掌常呈红色。

(7)妇科：月经失调。

2．实验室检查

(1)¹³¹Ⅰ摄取率：方法简单实用，诊断符合率达95%左右。3小时、24小时吸¹³¹Ⅰ率均增高，分别＞25%及45%，吸碘高峰提前出现，有诊断价值。此法孕妇忌用，用过含碘食物或药物会影响其检测结果。

(2)血清三碘甲状腺原氨酸(T₃)：放射免疫测定法(RIA)的T₃正常值为1．05～3．44nmol／L。此法较灵敏，不受碘剂干扰，对T₄正常者有更大诊断价值。

(3)血清总甲状腺素(T₄)：正常值为54．0～173．7nmol／L，＞173．7nmol／L有诊断意义。此法也不受碘剂干扰，但受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响，可改测血清游离甲状腺素(游离T₄)。

(4)甲状腺抑制试验：三碘甲状腺原氨酸钠盐20mg，po，q8h，用6天。正常人平均吸¹³¹Ⅰ抑制率3小时较抑制前减少67．43%±3．72%，24小时减少69．21%±3．66%。服T₄后24小时甲状腺吸¹³¹Ⅰ率的绝对值均在25%以下。干甲状腺片抑制甲状腺吸¹³¹Ⅰ率，180mg／d，共8日，大部分正常人吸¹³¹Ⅰ率可抑制到15%～20%以下。

(5)促甲状腺释放激素(TRH)试验：正常人静脉注射15～500μgTRH后，15～30分钟内即可使TSH的基础水平迅速上升到最高峰(3～10倍于基值)，然后在120分钟内下降至原来水平。甲亢时，即使静脉注射TRH后，血清TSH也不增高；如果TSH增高，即可排除甲亢的存在。TRH120μg／m²体表面积或3．4μg／kg(成人量为200μg)，iv。注射前及注射后30、60、90分钟之间增加到10～30mu／L。TRH兴奋试验在甲亢时的反应曲线呈低水平。

(6)基础代谢率(BMR)和血清蛋白结合碘(PBI)测定：由于特异性较差，且易受多种因素的影响，因此目前已较少应用。BMR时有一定参考价值，其常用计算公式为：BMR=(脉率+脉压)－111，正常值为±10%。＜+30%为轻度甲亢，+30%～+60%为中度甲亢，＞+60%为重度甲亢。

(7)TSH受体抗体测定：在未经治疗的甲亢患者血中，有70%～90%可测出抗体的存在。

(8)ECT：示功能自主性甲状腺热结节，或冷热结节交错，有参考价值。

【处理】

1．药物疗法：抗甲状腺药物的疗效较肯定，也比较安全，但疗程长(需1～2年)。且停药后的复发率较高，为30%～50%。

(1)指征：病情较轻，甲状腺肿大不明显者；青少年患者；部分合并妊娠者；作为手术治疗的术前准备。常用药物有甲基或丙基硫脲嘧啶100～200mg，tid；甲巯咪唑(他巴唑)或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，tid，亦可同时服用甲状腺素制剂。

(2)禁忌证：结节性毒性甲状腺肿；甲状腺显着肿大者；心理状态很不稳定者；血白细胞计数低于3．0×10⁹／L者。

2．手术疗法：疗效确切，治愈率可达90%～95%，术后复发率有4%～5%。

(1)适应证：①甲状腺肿大明显，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿型，症状比较严重者；②合并早、中期妊娠而又不宜药物治疗者；③药物疗效不佳或停用药物后复发者；④有恶变可能；⑤继发性甲亢或高功能腺瘤。

(2)禁忌证：①合并严重心、肝、肾等脏器器质性疾病而难以耐受手术者；②伴有恶性突眼者；③手术后复发者。

(3)术前准备：充分做好术前准备是手术取得成功的关键，可避免术后最危险的并发症——甲状腺危象。术前准备有两种方法：

1)传统方法：先用甲基或丙基硫脲嘧啶和(或)甲巯咪唑等抗甲状腺药物，直至甲亢症状基本得到控制后(情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率在90次／min左右)，再改用复方碘溶液15滴，tid，连服2周左右。

2)普萘洛尔(心得安)法：是通过控制甲亢的高代谢症状发挥作用。服用剂量为40～60mg，q6h，5日左右心率即可接近正常，甲亢症状得到控制。在术前1～2小时还应服用1次，术后仍需继续服用5～7日。用此方法准备时，在术前和术后均不可使用阿托品，以免引起心动过速。哮喘和心力衰竭者禁用此法。

(4)手术方式：甲状腺次全切除术。手术时应严格止血，注意保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。通常切除80%～90%的腺体，切除过少易术后复发，切除过多易发生功能低下。术后应注意观察生命体征，取半卧位，以利呼吸和引流。术后继续服用复方碘溶液，10滴，tid，连服7日。

(5)并发症的防治

1)大出血：主要是术中分离甲状腺上、下动脉时的动作粗暴所致。在止血时需避免损伤喉返神经。

2)呼吸障碍：发生于双侧喉返神经损伤，软化的气管壁塌陷及术后出血、喉头水肿。应及时发现并立即行气管切开插管术。

3)喉上神经损伤：表现为声调降低；进流质饮食时易误吸入气管而引起呛咳。

4)喉返神经损伤：大多为单侧，出现声音嘶哑；如为双侧损伤时，除失音外，可引起严重呼吸困难，甚至窒息。如在术中发现，应予缝接，或将结扎松解；术后证实后常考虑再次手术探查。

5)术后再出血：一般发生于术后48小时以内。术后应常规在床旁放置小手术包，以备必要时立即拆开伤口以减压，必要时送手术室进行彻底止血。

6)手足抽搐：因误切甲状旁腺或使其血供受损所致。常在术后3日左右出现。轻者仅有面部或手足的针刺、麻木感；重者发生面肌及手足抽搐；最严重时有喉痉挛以及膈肌和支气管痉挛，甚至窒息死亡。血钙＜2．25mmol／L，血磷＞1．6mmol／L。可予10%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓慢推注。服用双氢速甾醇(双氢速固醇)，有升高血钙的特殊作用，3～10ml／d，3～4日血钙升至正常后减至1～7ml／d维持。

7)甲状腺危象：大多数发生于手术后12～36小时内。典型症状有高热、心率快、脉弱、烦躁不安、谵妄，以至昏迷，伴呕吐和水泻。少数表现为神志淡漠、嗜睡、乏力、体温低，最后昏迷死亡。发生甲状腺危象主要是与术前准备不够充足，甲亢未能很好控制密切相关。治疗包括两个方面，一是降低血中甲状腺素水平，二是降低周围组织对儿茶酚胺的反应。

8)恶性突眼：少数患者术后突眼症状可加重，易致失明，还可逐渐引起视神经萎缩。治疗包括使用甲状腺制剂和泼尼松(强的松)，眼球后注射质酸酶，必要时可考虑行双眼减压术。

9)甲状腺功能减退：多因甲状腺切除过多，也可能是残留甲状腺血供不足引起。

10)术后甲亢复发：术后复发率为5%左右，常出现于术后6～10年间，多为40岁以下者。

3．核素治疗法：疗效肯定，且无明显近期不良反应。但后期甲状腺功能减退的发生率较高，有时可使突眼症状恶化。适用于药物或手术治疗后复发者；年龄＞25岁者；有严重心脏病而不宜手术治疗者。禁忌证为年龄＜25岁者；妊娠期或哺乳期；伴有严重肝肾疾病者。