结肠、直肠损伤
出处:按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第195页(1330字)
结肠、直肠损伤多见于开放伤,闭合伤少见。结肠、直肠开放性损伤可发生于任何部位,多伴有其他脏器损伤。闭合性损伤中,因挤压造成肠内压突然增高而致的胀裂伤,易发生于盲肠段;骨盆严重骨折可引起直肠损伤。手术或内镜检查操作不慎时可引起医源性损伤。因结肠、直肠内细菌浓度高,损伤破裂后可引起腹内严重感染,表现为弥漫性腹膜炎。
【诊断要点】
1.有腹部或盆腔外伤史。
2.腹痛:结肠损伤后,可出现腹痛和腹膜刺激征。但由于肠内容物呈糊状或固体状,化学刺激性小,腹痛和腹部体征发展缓慢,常伴有腹胀。
3.有便血或直肠指检手套有血迹。
4.腹膜外结肠损伤,可发生严重的腹膜后蜂窝组织炎;腹膜返折以下直肠损伤,可导致坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。
5.腹部X射线平片检查可发现膈下游离气体;腹膜外结肠损伤或直肠中下段伤可有腹膜后气肿。
6.腹腔穿刺可抽出有粪臭味的混浊液体。
【处理】
1.结肠、直肠损伤的处理,应根据损伤的性质、部位、范围、程度、损伤至就诊的时间、伤者的全身状态等各项情况,选择一期缝合术或二期处理。
2.一期缝合术:即穿孔缝合修补术或离断肠管清创后吻合术。适用于右半结肠损伤,手术距受伤时间在8小时以内,粪便流出少,腹腔污染轻,全身一般情况好的患者。
3.二期处理:即伤后早期作损伤肠襻外置或暂时结肠造口术,过一段时间后再作二期重建手术,早期可采用的术式有:
(1)损伤肠襻外置术:适用于解剖上较游离的横结肠、乙状结肠损伤。
(2)结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术:适用于升、降结肠或直肠伤。将伤口缝合或吻合后,取其近端相对游离的结肠或末端回肠作造口,以使修补处的结肠得到愈合,如升结肠伤切除术后作末端回肠造口术。常用的造口方法有:襻式造口术、双筒造口术和近端造口加远端关闭术等。
(3)伤口缝合并外置术:损伤的结肠一期缝合修补后将该段外置于腹壁外,1~2周待其愈合后再将其回纳于腹腔内。这种术式便于观察结肠伤口愈合情况,即使愈合不良发生裂漏也只是一个外置的造口,不会造成腹腔内感染。
4.结肠造口或外置术后的二期闭合手术:一般距第一次造口术后2~3周,结肠、直肠损伤修补处已愈合,患者全身情况好转,无腹腔内感染,X射线钡剂造影证实远端通畅时,可行二期闭合手术。术前须作充分的肠道准备。