转移性肝癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第301页（1932字）

转移性肝癌是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏而形成的肿瘤。由于其特殊的肝动脉、门静脉双重血供特点，肝脏成为除局部淋巴结转移外最常见的转移器官。以往认为恶性肿瘤发生肝转移者预后差，但随着影象学及肝外科技术的进步、综合治疗的应用和治疗观念的改变，转移性肝癌的预后有了较大的改善，尤其是结直肠癌肝转移患者术后5年生存率可达20%～40%。

【诊断要点】

1．有肝外原发癌病史或证据。

2．临床表现：早期常无任何症状，随着肿瘤增大，才逐渐出现肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等症状，晚期则出现黄疸、腹水、恶病质等表现。

3．血清学检查：血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转肽酶常升高，但无特异性；70%大肠癌肝转移患者血清CEA升高，而AFP、HBsAg阴性。

4．影象学检查发现肝内实质占位(常散在、多发)，呈转移性肝癌征象：

(1)B超：为最常用的检查手段。转移性肝癌在超声图象上表现为类圆形病灶，常多发。肿块较小时低回声，肿块大时则多为强回声，中心为低回声(“牛眼症”)。有时伴声影(钙化)。2cm以上肿瘤的检出率较高。

(2)CT：转移性肝癌在CT上表现为类圆形或不规则低密度病灶。注射造影剂后，仅病灶周围少许增强，远不如原发性肝癌明显。部分患者出现“牛眼征”(病灶中心低密度，周边强化，最外层又为低密度)。CT检查敏感性高于超声。

(3)MRI：对小于1cm微小病灶的检出率高于CT和B超。用AMI－25、钆(gadolinium)等增强MRI检查，可将敏感性提高到95%以上，并能检出直径5mm病灶，几可与CTAP媲美，而无侵入性。但图象不如CT清晰直观。

5．原发癌术中或腹腔镜检查发现肝实质占位并经活检证实。

【处理】

1．手术切除：是转移性肝癌获得根治性治疗和长期生存的最重要手段，如结肠、直肠癌肝转移切除后的5年生产率达20%～40%，远较其他治疗方法效果为好。

(1)手术切除适应证：原发癌可以切除或已经切除；肝转移灶单发或局限一叶，或虽侵犯两叶但肿瘤数目不超过3个；术前详细检查无肝外转移灶；患者全身情况可，无严重心、肺、脑疾患，肝肾功能正常。

(2)手术切除方式：与原发性肝癌相似，主要根据肿瘤大小、数目、位置及患者全身情况而定。可行肝脏局部或肝段切除，次肝叶或规则性肝叶切除，必要时可行扩大肝叶切除。转移性肝癌无肝硬化，肝门阻断时间可适当延长。

2．肝动脉化疗栓塞(TACE)：肝动脉化疗栓塞适用于肿瘤巨大、多发而不能切除或肿瘤能切除但患者不能耐受手术，或作为术后辅助治疗。可延缓肿瘤发展，延长生存期，但远期疗效仍不尽如人意。鉴于肝转移性肿瘤周边主要由门静脉供血，单纯肝动脉化疗栓塞难以使肿瘤完全坏死，经肝动脉、门静脉双重化疗并选择性肝叶段栓塞有可能提高其疗效。

3．瘤内无水乙醇注射：简便易行，对患者损伤小，有一定的疗效。主要适用于肿瘤直径＜3cm、肿瘤数目不超过4个者。

4．冷冻、微波、激光治疗：临床上也取得了一定的疗效。主要适用于肿瘤靠近大血管不能切除或不能耐受切除以及肿瘤数目3～4个估计难以根治切除者。

5．放射治疗：适用于肝门区肝癌不能切除或肿瘤较大因各种原因不能手术切除而介入治疗效果不佳以及有骨转移者，能改善患者症状，控制肿瘤生长，延长生存期。

6．生物治疗：IL－2、IFN、TNF、LAK细胞及TIL细胞等均有增强机体免疫力、杀伤肿瘤细胞的效应。

7．中医中药治疗：中医中药有调理机体抗病能力，扶正祛邪，改善症状，延长生命的作用。