胰腺癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第333页（2301字）

胰腺癌发病率呈逐年增高的趋势，已成为较常见的消化系统癌肿。40～70岁患者约占80%，男性比女性多见。本病发病隐匿，浸润、转移发生早，早期诊断困难。手术难度高，病死率高，预后较差。胰腺癌多发生于胰头部，70%左右为胰头癌，20%为胰体尾癌，多中心性或全胰癌占5%～10%。胰岛细胞癌可分布在胰腺的各个部位，占胰腺恶性肿瘤的1%左右。组织学类型以胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%。扩散途径最多见淋巴转移和直接浸润。胰腺癌可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉和下腔静脉。还可浸润至周围脏器包括神经丛，以及腹腔内播散。少数患者经血行转移至肝、肺、骨等。

【诊断要点】

1．胰腺癌无特异症状，上腹痛和饱胀不适是最常见的首发症状，极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。疼痛有饱胀不适、钝痛乃至剧痛，可向肩背部或腰部放射，尤其是胰体部癌则以腹痛为主要症状，长期存在，夜间较白天明显。

2．黄疸是胰头癌常见的首发症状之一，黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒，肝和胆囊因胆汁瘀滞而肿大，黄疸加重时，大便呈陶土色。

3．消化道症状如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，癌肿侵及十二指肠或胃时可有恶心、呕吐或呕血、黑粪。

4．消瘦和乏力：与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。

5．其他症状：少数患者以发热为首发症状；胰体、尾癌者上腹部可触及质硬肿块，无活动性。癌浸润腹膜或癌肿压迫门静脉，或使门静脉血栓形成及低蛋白血症可产生腹水。

6．胰腺癌早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。有黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和碱性磷酸酶升高。血清弹性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基酞酶(LAP)、α_1－抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶(RnaseC)均增高。

7．癌胚抗原(CEA)、胰胎瘤抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)、CA^19－9等和CA⁵⁰、组织多肽抗原(TPA)等均有增高，但特异性差，目前尚未找到特异性胰腺癌标记物。联合检测可望提高阳性率和特异性。

8．B超和CT检查：可早期显示胆、胰管扩张及胆囊肿大，甚至在出现黄疸之前，可发现直径1cm的小胰癌，可见到肝和淋巴结转移，血管浸润。

9．X射线钡餐检查胰头癌显示十二指肠肠曲扩大，有压迹或降段呈反“3”字征。胰体癌对胃窦及胃角压迫。ERCP可观察十二指肠乳头改变，造影可见胆管狭窄和扩张，胰管扩张、中断，管壁僵硬，可收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查。胰血管造影可发现胰血管破坏、畸形、受压或缺血区。

10．经皮肝胆管穿刺造影(PTC)：适用于有黄疸的胆管扩张者。置管可引流胆汁，减轻黄疸，改善患者全身状态，作为术前准备。

11．细胞学检查：通过十二指肠插管、内镜、PTCD引流管，或在B超和CT引导下用细针穿刺病变部位，取标本做细胞学检查，可以明确诊断。

【处理】

1．根治性胰、十二指肠切除术(即Whipple术)：切除远端胃、胆囊、胆总管下段、十二指肠、胰头和空肠上段，切除后再做胆肠、胰肠和胃肠重建。

2．保留幽门的胰、十二指肠切除：适用于病期较早的患者。

3．胰体尾切除术：适用于胰体尾癌肿且无远处转移者。

4．全胰切除术：适用于多中心胰体尾癌或有胰内广泛转移者。

5．扩大胰、十二指肠切除：适用于局部病灶较晚期或已浸润周边血管及器官，但无远处转移，全身情况尚可者。切除胰、十二指肠外，尚需切除受累的血管及器官，将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合。此种手术的采用需慎重。

6．对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，可做内引流(即胆总管或胆囊与空肠吻合)或外引流(如PTCD或胆囊造瘘)。

7．化疗药物有氟尿嘧啶(5－FU)500～600mg+5%葡萄糖注射液500ml，ivgtt，qod，10～20g为1疗程。联合化疗可采用FAM方案(5－FU+ADM+MMc)或FVM方案(5－FU+VCR+MMc)。也可经肿瘤供应动脉注入化疗药物，直接使药物进入肿瘤区域。可用单药或联合方案。

8．放射治疗包括术中放疗和术后放疗。

9．中医中药治疗旨在抗肿瘤，治疗黄疸，止痛，帮助消化等。

10．生物和免疫治疗：包括LAK和TIL细胞治疗。