乙型肝炎的流行病学及预防

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第28页（6238字）

一、流行病学

(一)分布

乙型肝炎在世界各地均有，但各地区的人群感染率有所不同：北美、西欧和澳大利亚为低流行区，人群中HBsAg阳性率为0．2%～0．5%，抗-HBc的阳性率为4%～6%，儿童和新生儿较少见。日本、地中海地区、西南亚和前苏联为中度流行区，人群中HBsAg和抗-HBc的阳性率分别为2%～7%和20%～55%，儿童和新生儿的感染较为常见。中国、东南亚和热带非洲为高流行区，HBsAg和抗-HBc的阳性率分别为8%～20%和70%～95%，儿童和新生儿感染极为常见。

我国根据1979～1980年全国流行病学调查结果，人群HBsAg阳性率为8．83%(RPHA法)，经放射免疫测定校正为10．3%。估计我国有1亿以上无症状HBsAg携带者。肝炎患病率为2770／10万，现患人数为2800万。1991年疾病监测报告，我国病毒性肝炎发病率为175．94／10万，漏报率为23．64%，估计发病率为230．41／10万。地区分布特征为农村高于城市，南方高于北方。HBsAg阳性率男性高于女性，而抗-HBs阳性率女性高于男性，提示女性对乙肝病毒的免疫性较男性好。在年龄分布方面，HBsAg阳性率有两个高峰，第一高峰为10岁前，第二高峰为30～40岁。人群的HBV总感染率为35．5%～61．6%，即全国约50%人口已受到乙肝病毒的感染。

关于乙型肝炎亚型的分布：在我国以adr为主，特别是汉族。长江以南adw也很常见。西藏等少数民族则以ayw为主，ayr少见，我国仅在河南发现少数为ayr型。

(二)传染源

凡是身体内有乙肝病毒的人都可以传染乙肝，包括各型乙肝患者、HBsAg携带者及HBsAg的其他患者(肝硬变、肝癌及其他非肝病患者)。各型肝炎患者和HBsAg携带者传染性大小不能单凭HBsAg阳性，而应结合其他指标。HBeAg、HBcAg、HBV-DNA、HBV-DNAP、PHSA-R、前SAg阳性均表示有传染性且较大，抗-HBc IgM阳性也表示有传染性。抗-HBs阳性表示曾感染过乙型肝炎，现已痊愈。一般无传染性。

(三)传播途径

1．母婴传播 一般认为人群中HBsAg携带者中约有1／3来源于母婴传播，如果母亲HBsAg阳性，其子女约有40%～50%会变成阳性，如果母亲HBsAg阳性，HBeAg也阳性，即所谓双阳性时，其子女90%～100%变成HBsAg携带者。母婴传播的途径有以下几种。

(1)在分娩的过程中传染新生儿。这是主要的传播方式，约占母婴传播的80%左右。可能是在分娩过程中由于子宫的强烈收缩将母血挤入胎儿体内所致，也可能是在分娩过程中新生儿经口吸人含有HBV的母血、羊水和阴道分泌物而被传染。此外，通过婴儿破损的皮肤粘膜受染也有可能。

(2)子宫内传播。占占母婴传播的5%～20%。可能通过胎盘或母亲的卵细胞传播。

(3)产后感染新生儿。产后通过与母亲的密切接触也可使新生儿受染。

影响HBV母婴传播的因素有以下几方面。

(1)与母亲血清HBV-DNA浓度有关。HBV-DNA阳性产妇的新生儿HBsAg阳性率明显高于HBV-DNA阴性产妇的新生儿。凡是HBV-DNA在母亲血清中浓度＞10pg／μl，即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联合预防，也难以阻止HBV的感染。

(2)母血HBeAg阳性与婴儿HBeAg携带率有关。HBsAg阳性母亲所生的婴儿中有85%成为HBsAg携带者，而HBeAg阴性母亲所生婴儿仅有31%成为带毒者，而抗-HBe阳性母亲所生婴儿仅12．3%为HBsAg阳性。

(3)与母血HBeAg浓度有关。当母婴HBeAg浓度为1∶32、1∶128、1∶256和1∶512时，婴儿感染HBV的百分率为22．2%、50．0%、65．2%和88．8%。

(4)与分娩方式可能有关。台湾对HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生的477例婴儿采取同样的乙肝免疫方法。一年后发现经产道自然分娩的385名婴儿HBsAg阳性率为24．9%，而剖腹产术后婴儿阳转率为9．7%，两者有显着性差异(P＜0．02)。

2．医源性传播 医源性传播是乙型肝炎的重要传播途径之一，它主要是通过输血或血制品，或被患者的血液或体液污染的医疗器械及其他物品，或意外接触污染的血液和体液等途径，使乙肝病毒经皮肤或粘膜进入人体而感染。

(1)经血传播：输血或血制品是乙肝医源性传播的重要方式。患者输入乙肝病毒阳性的血液，约50%的人会发生输血后乙肝。不少学者研究证实，输注抗-HBc阳性血的受血者发生乙肝和丙肝频率明显高于输注抗-HBc阴性的受血者。此外，输入被HBV污染的因子Ⅷ和因子Ⅸ等凝血制剂，或其他血制品也会传播HBV。血液透析患者和工作人员的HBV携带率和感染率显着高于对照人群，治疗时间越长，HBV的携带率和感染率越高。

(2)经被血液或其他体液污染的医疗器械传播：由于使用被血液污染的注射和针刺等经皮肤感染。此类经皮肤针刺传播的感染占3／4。除血液外，患者的唾液、汗液、精液、胆汁等也含有HBV。人直接接触上述液体或间接接触被污染的医疗器械和物品，HBV也可经破损皮肤或粘膜进入人体而造成感染。

(3)医务人员和患者之间的相互传播：医务人员是医源性传播的对象之一，当受到感染后又可反过来传染给其他人员，所以医务人员是医源性传播的重要环节。医务人员中最常见的是意外针刺和医疗损伤传播，也可被污染的血液或唾液经口传播。由携带乙肝病毒的医务人员将病毒传染给患者的情况也有发生，如一名携带乙肝病毒的口腔外科医生，将HBV传染给53例患者。

3．以性传播为主的密切接触传播 性传播在乙肝发生中占非常重要的地位。美国CDC的调查资料表明，在有明确传染源的乙肝患者中，1／3是男性同性恋者，1／4是由于与异性恋者接触传染的，因而美国成年人中约50%以上的乙肝病例与性接触有关。乙肝也是最早和最先肯定的性传播疾病(STD)。在西方，异性性接触传播似乎是女性乙肝的重要传播途径，而对男性来说，性接触和静脉注射毒品同等重要。

4．其他 对吸血昆虫在传播乙肝中的意义还有不同意见。水和食物不是乙肝病毒的传播媒介，由于精液中含有HBV-DNA。因此女婴传播的可能性值得研究。

二、预防

(一)特异性免疫预防

1．应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)进行被动免疫 HBIG是由含抗-HBs的人血清浓缩纯化而成。含200IU／ml以上者称高效价乙肝免疫球蛋白，其用量为0．05～0．07ml／kg。目前国内生产的HBIG多数为100IU，因此，用量应为0．075～0．2ml／kg。

乙肝免疫球蛋白和一般的免疫球蛋白不同，它是专门针对乙肝病毒的表面抗体。它可以在血液或细胞上液中，或在粘膜表面与侵入体内的乙肝病毒起中和作用，并逐渐清除病毒。乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，而HBIG只能在体液中而不能进入肝细胞，因此，它只能在病毒进入肝细胞之前与病毒中和发挥作用。所以，HBIG的注射时间非常重要，双阳性母亲的新生儿应在出生后6h内注射，注射越早效果越好，出生后48h注射则预防作用明显减小；超过7d则无效，因为乙肝病毒已侵入宿主细胞，即使大量注射也无济于事。HBIG注射2～3h后，血中抗-HBs可达保护水平。2～5d达高峰，其半衰期平均24．0±3．8d。发生医疗损伤的医务人员，应在暴露于有传染性血液后24h内和一个月后各注射一次HBIG，用量为0．06ml／kg。

2．乙肝疫苗预防 这是预防乙肝的根本途径。自1986年起，我国已大批量生产血源性乙肝疫苗，经上亿次接种，证明了该疫苗的免疫原性且安全。

(1)接种对象：所有新生儿、学龄前儿童为主要对象，其次为乙肝患者和HBsAg携带者和密切接触血液的人员，如医务人员、血液透析患者等意外受乙肝病毒感染者。

对学龄前儿童接种的方法有两种，一种是先查HBsAg及抗-HBs，两者均阴性者再接种；另一种是不进行血清学检查，直接进行接种。一般认为，HBsAg阳性者或抗-HBs阳性者再接种乙肝疫苗并不会产生任何不良后果，只是浪费疫苗而已，因此是否需要先检测主要从经济方面、检测条件及麻烦程度方面考虑。学龄前儿童的普遍接种就可以解决HBsAg阳性儿童不能入托入学的老大难问题。事实上，企图用不让HBsAg阳性的儿童入托入学的方法，来防止托儿所、幼儿园发生乙肝的方法是不可靠的。所谓“HBsAg阴性”的儿童很难免有一些是HBsAg阳性者(由于检测方法不灵敏、检测的误差或其他原因)，只有使全体儿童都接种乙肝疫苗，都产生抗-HBs，才能解决问题，同时也解决了HBsAg教师能否在幼儿机构工作的问题。对于注射乙肝疫苗后仍不产生抗-HBs或抗-HBs太低者(应用最灵敏的放免法)，可加大疫苗剂量进行多次免疫；也可合用猪苓多糖一类免疫调节药物；如仍不产生抗-HBs，则可用PCR法检测患者血清中的HBV-DNA。因少数人已经感染了乙肝病毒，血中HBV-DNA已阳性，但其HBsAg产量很低甚至不产生或HBsAg已发生了变异，故检测HBsAg呈阴性反应。同时这部分患者对HBV各种抗原性免疫反应又很差，故检测各种抗体均阴性，这种人再注射乙肝疫苗，也不会产生抗-HBs。对成年人应先进行HBsAg及抗-HBs的检测，两者均阴性者再接种。

意外受乙肝病毒感染者，如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤，或被HBsAg阳性血液溅于眼内，或输入HBsAg阳性的血液等。在这种情况下，如果已知受染者HBsAg阳性或抗-HBs阳性，则可不予处理。如果不知原来是否阳性，则应当立即抽血查HBsAg及抗-HBs，如阳性，则不作其他处理，如两者均阴性，则应立即注射乙肝疫苗。

(2)免疫途径：乙肝疫苗的免疫途径有肌肉、皮下注射数种，经肌肉注射者又分为上臂三角肌和臀部两种，一般不主张臀部注射，因为臀部脂肪丰富，妨碍乙肝疫苗的吸收，不能诱导产生足够的抗-HBs，故认为接种于上臂三角肌为宜。对婴儿可接种于大腿前外侧肌肉内，皮下接种乙肝疫苗适宜血友病者，可防止肌内注射引起血肿。

(3)免疫程序、剂量和效果：

①对HBsAg阴性母亲的新生儿和幼儿，可采取0、1、6月程序，每次10μg，用20、10、10μg免疫效果更好。

②HBsAg和HBeAg双阳性母亲的亲生儿，应于生后6h内肌肉注射1支HBIG，生后一个月再注射1支HBIG。2、3、6月龄时各注射1支20μg乙肝疫苗。在不具备HBeAg检测只进行HBsAg检测的地区，对HBsAg阳性母亲的新生儿均按双阳性者接种疫苗。

③对母亲单纯HBsAg阳性(HBeAg阴性)的新生儿，应在0、1、6月龄各接种20μg乙肝疫苗。

④急性HBV感染者和密切接触者，应检测HBsAg，抗HBs和抗-HBc，三项均阴性者为易感者，按0、1、6月程序，接种30、10、10μg疫苗。

效果：常以表面抗体转阳作为保护标志。按0、1、6月程序肌肉注射乙肝疫苗20μg，抗-HBs阳转率第1针后为30%～48%，第2针后为78%～91%，第3针后1～3个月可达96%以上。

影响免疫效果的因素：①婴儿对疫苗产生抗体和保护效果的能力比成人强而迅速。②年轻人比老年人接种效果好。③女性相同剂量免疫后，比男性抗-HBs高。④有免疫缺陷的机体对乙肝疫苗的应答能力明显减弱。

(4)副作用和禁忌证：局部反应以疼痛多见，为10%～20%，偶有红肿或硬结者。全身反应以发热为主，38℃者约占1．8%，疲乏占1．9%，上呼吸道症状、胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛、腹泻等)占20%～30%。格林巴利综合征与首剂疫苗可能有某种关系，该病发生率低(0．5／10万接种者)。

对福尔马林和硫柳汞过敏者禁用。与其他疫苗无相互干扰作用。由于疫苗仅含有无感染性HBsAg颗粒，所以对胎儿没有危险。因此，妊娠哺乳者不应列为接种的禁忌证。

(二)非特异性预防

1．完善各级医疗单位的消毒隔离管理制度，防止医源性传播 推广一次性注射器，各种医疗及预防注射均应实行一人一针一管，各种医疗器械及用具均应实行一用一消。

2．对献血员进行严格的筛选和管理，减少输血后肝炎的发生 目前我国采用RPHA法筛选还不够灵敏，RPHA法筛查HBsAg阴性者，如用放免法还可有7%～9．2%阴性，因此应当全部改用放免法和酶标法。对献血员应严格管理，做到一人一证，定期体检，不合格者绝对不能献血。对血液制品应以最灵敏的方法检测HBsAg，阳性者不得出售和使用。此外，凡能接触血液的情况，如刷牙、刮脸、月经、外伤等均应注意。

3．其他 吸血昆虫至少可一过性机械带毒，应防止蚊虫叮咬。性接触可传播乙肝，因此婚前体检中应进行HBsAg和抗-HBs的检测。对于一方HBsAg阳性而另一方HBsAg和抗-HBs阴性者应注射乙肝疫苗。