急性病毒性肝炎的临床表现及诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第60页（4260字）
一、急性病毒性肝炎的临床表现
急性病毒性肝炎的潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态不同而长短不一。甲型肝炎为15～45d，平均30d。乙型肝炎为6周至6个月，一般为3个月。丙型肝炎为5～12周，平均7～8周。丁型肝炎常与乙型肝炎合并感染。戊型肝炎为15～75d，平均40d。
急性病毒性肝炎根据临床是否出现黄疸，可分为黄疸型和无黄疸型两种。
(一)急性黄疸型肝炎
典型病程可分为三期：黄疽前期、黄疸期和恢复期。
1．黄疸前期 多数症状缓慢出现，先有全身不适及乏力，小儿常伴低热。部分患者起病急，有轻中度发热，亦有高热伴寒战者，呈弛张热。此期主要症状为全身明显乏力和高度食欲不振、厌油、恶心及呕吐、上腹部饱胀、肝区痛和腹泻等消化道症状。少数患者可有关节痛、荨麻疹、丘疹和血管神经性水肿，多见于乙肝患者，为抗原抗体复合物引起。还有部分患者起病类似疟疾或脑炎，儿童可见颈后淋巴结肿大等。本期持续约1周左右。
2．黄疸期 主要表现为黄疸出现和加深。先有尿色变深黄，继见巩膜及皮肤黄染，在1～2周内达高峰，以后黄疸逐渐消退。通常在黄疸出现后，发热减退，消化道症状改善，但有些患者消化道症状加重。部分患者黄疸呈梗阻性，可有大便颜色变浅呈陶土样，皮肤瘙痒。此期患者有肝脏肿大，肝脏有触痛及叩击痛。有明显肝功能异常，血清胆红素和谷丙转氨酶(GPT或ALT)水平升高。本期持续2～6周。
3．恢复期 此期患者临床表现逐渐恢复，黄疸消退，消化道症状消失，肝脾肿大可以回缩至正常，肝功能恢复正常。儿童病程短，恢复快，约1～2月即康复。成人中约5%长期留有肝区痛或不适感、食欲减退及乏力，称为肝炎后综合征。
(二)急性无黄疸型肝炎
此型肝炎病程中不出现黄疸，比黄疸型肝炎发病率高，占急性病毒性肝炎的60%～80%，常见于乙型和丙型肝炎。
起病较缓慢，主要表现为乏力和食欲不振、上腹部不适、厌油、恶心及呕吐，部分患者可有腹胀和腹泻等明显消化道症状，肝区痛和低热。常有肝脾肿大，肝脏有压痛及叩击痛。肝功能异常，主要表现为ALT活性明显升高。本型病程长短不一，多在3个月左右恢复。长期反复发作或迁延不愈可发展成慢性肝炎。
部分患者无自觉症状，只是在体检时或诊治他病时，发现肝脾肿大或肝功能异常，尤其是ALT升高比较多见。
(三)各型病毒性肝炎的特点
不同肝炎病毒引起的急性病毒性肝炎，临床表现基本相同，但亦有不同的流行病学和临床特点，现分述如下：
1．甲型肝炎的特点 ①常见于儿童和青少年，成人中甲肝少见；②起病急，有畏寒、发热等前驱症状；③临床上以黄疸型多见；④传播方式以粪-口途径为主；⑤易引起流行和暴发流行；⑥预后良好，无慢性病例和病毒携带状态。⑦患甲肝的孕妇病死率低；(8)可用人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白预防。
2．乙型肝炎的特点 ①多呈散发性；②起病较缓慢，常伴有肝外表现；③主要传播途径通过输血、注射、密切接触及母婴传播；①可发展成慢性肝炎、肝硬变，部分可演变成肝癌。
3．丙型肝炎的特点 ①临床表现轻，起病缓慢，多呈无黄疸型，表现为长期ALT升高；②主要通过输血及注射传播，亦可通过密切接触传播；③易发展为慢性肝炎，约50%急性丙肝可变为慢性肝炎，亦可发展为肝硬变及肝癌。④肝功能损害程度与症状、体征不相一致。
4．丁型肝炎的特点 ①与乙型肝炎病毒混合感染；②临床常表现为急性肝炎或慢性肝炎急性发作；③乙型肝炎和丁型肝炎病毒重叠感染，易变为慢性肝炎、肝硬变和重症肝炎。
5．戊型肝炎的特点 ①多发生于青少年；②患戊型肝炎的孕妇病死率高，可达10%～30%；③主要通过污染水源及食物传播，可引起暴发流行，也可通过密切接触传播；④一般用人血丙种球蛋白预防无效。
二、急性病毒性肝炎的诊断
急性病毒性肝炎的诊断应从流行病学、临床表现、实验室检查、病理组织学检查及其它特殊检查等方面进行综合分析。完整的诊断应包括临床类型、病原学、病名三部分。如急性黄疸型乙型病毒性肝炎。
(一)流行病学资料
1．密切接触史 指与病毒性肝炎患者同吃、同住或经常接触肝炎病毒污染物如血液、粪便或有性接触者。
2．注射或输血史 指半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。
(二)临床表现
1．症状 近期出现而无其他原因可以解释的明显困倦、乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛等。
2．体征 肝脏肿大伴有压痛及叩击痛。部分患者有脾脏肿大。肝脾肿大有动态变化者更具诊断意义。黄疸型肝炎患者，有巩膜及皮肤黄染。
(三)实验室检查
1．肝功能检查 ALT升高，个别患者的血清γ-转肽酶(γ-GT)轻度或中度升高，但病情好转后即下降至正常。急性黄疸型肝炎血清胆红素(SB)大于17μmol／L，尿胆红素阳性。
2．病原学检查 有以下任何一项阳性即可诊断：甲肝：①血清抗-HAV IgM阳性；②恢复期血清抗-HAV滴度较急性期增高≥4倍。乙肝：①血清HBsAg阳性或并有HBeAg阳性；②血清HBV-DNA阳性或(和)HBV-DNA聚合酶阳性；③血清抗-HBcIgM阳性。丙肝：①血清抗-HCV阳性；②血清HEV-RNA阳性。丁肝：①血清HDAg阳性；②血清HDVRNA阳性；③抗-HDV IgM阳性或抗-HDV阳性。戊肝：①抗-HEV IgM阳性；②抗-HEV阳性。如上述甲肝血清抗-HAVIgM阳性同时乙肝HBsAg也阳性，则为甲、乙肝混合感染，其它任何两种病原学指标阳性时都可诊断为混合感染。
如肝功能异常，并有流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性者；肝功能异常并有体征阳性或有明显症状者，并排除其它类似疾病后，即可诊断为急性病毒性肝炎。
凡单项ALT增高，或仅有症状、体征，或有流行病史并仅有症状、体征、肝功能异常三项中一项者，均为疑似患者。应进行动态观察或进一步作肝活检作出诊断。疑似患者如病原学检查阳性，且除外其他疾病可确诊。
三、急性病毒性肝炎的鉴别诊断
(一)急性黄疸性肝炎
应与以下疾病相鉴别：
1．胆囊炎和胆石症 ①常有寒战、高热；②有剧烈的右上腹部疼痛、压痛及局部有肌紧张，有时可触及肿大的胆囊；③血白细胞及中性粒细胞增高；④以往可有胆绞痛发作；⑤B超可见胆囊炎及结石的影像。
2．钩端螺旋体病 ①在流行地区有与疫水接触史；②起病急，有球结膜充血、腓肠肌疼痛和压痛、淋巴结肿大；③血白细胞及中性粒细胞增多；④可有出血及肾脏损害；⑤血及尿中可检出钩端螺旋体，血清特异性抗体检查阳性。
3．传染性单核细胞增多症 ①有发热、咽峡炎及淋巴结肿大；②血中单核及淋巴细胞数＞50%，异型淋巴细胞数＞10%；③血清嗜异性凝集试验阳性，EB病毒特异性抗体升高。
4．药物性肝炎 ①有服药史，服用氯丙嗪、吲哚美辛、苯巴比妥类、磺胺类等，可致中毒性肝炎；②消化道症状不明显，黄疸出现前无发热；③血清ALT升高但絮浊反应正常。
5．其他 与肝脓肿、败血症、胰胆肿瘤相鉴别。
(二)急性无黄疸型肝炎
应与以下疾病相鉴别：
1．脂肪肝 ①酗酒、糖尿病、过度营养而体重迅速增加者；②血脂增高；③B超有脂肪波形。
2．血吸虫病 ①流行地区有疫水接触史；②可有腹泻及痢疾症状；③血嗜酸性细胞明显增高；④大便有血吸虫卵及毛蚴孵化阳性；⑤血吸虫皮内和血清学试验阳性；⑥直肠粘膜活检可见血吸虫卵；⑦B超可见肝脏特殊波形。
3．华支睾吸虫病 ①曾在流行地区有食生鱼史；②血嗜酸性细胞增高；③大便及胆汁中可检出华支睾吸虫卵。
4．酒精性肝炎 ①有长期酗酒史；②肝脏肿大、有压痛；③禁酒后，病情常迅速好转，饮酒后可再度恶化。
5．肝癌 ①肝脏明显增大，质地硬，肝脏表面不平滑，可触及肿块；②血清胎甲球蛋白阳性；③B超和CT可见肝脏有实质性占位性病变；④肝活检有肝细胞癌。