小儿病毒性肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第202页（5583字）

病毒性肝炎是小儿常见的传染病，无论是发病率、急性或重症病例以及病死率均高于成人。部分病例有发展成慢性肝炎的倾向，对小儿的生长发育和健康均有极大的影响。小儿病毒性肝炎的发病机制，除与成人有相似之处外，尚有其特殊的方面，即婴儿病毒性肝炎的发病机制、母婴间的垂直感染，对某些类型的病毒性肝炎的发生具有重要的作用。由于小儿免疫功能和肝脏解剖生理特点，患病毒性肝炎的临床表现及其转归等方面也有其特征。

一、流行病学特点

(一)发病率及病原学谱

根据近年全国各地报道，在筛查中孕妇乙肝表面抗原阳性率为5%～10%，有1／3孕妇HBeAg同时为阳性。HBeAg阳性的孕妇，其所生子女中在半年内成为乙肝病毒携带者的达63%～90%。上海医科大学儿科医院对18例HBsAg阳性母亲及19例HBsAg阴性母亲所生子女随访10年，前者HBsAg的总感染率为72．2%，后者的总感染率为36．8%。上述数据说明，小儿乙肝病毒的感染不只是母婴传播，水平传播的发生率也很高。北京市朝阳区防疫站等单位，在对600例15岁以下儿童进行乙肝疫苗接种前筛选检查中，检出的15岁以下儿童乙肝病毒的感染率为9．33%，而7岁以下的感染率更高。

根据北京儿童医院35年来小儿病毒性肝炎的就诊病例来看，病例数在增加。其中，小儿病毒性肝炎的病原学分型为：甲型肝炎688例(占71．9%)，乙型肝炎76例(占7．9%)，非甲非乙型肝炎37例(占3．9%)，甲型及乙型肝炎重叠感染者156例(占16．3%)。北京儿童医院传染科对北京地区273例小儿血清标本进行了丁型肝炎病毒的检测，结果无一例为阳性者。发病率仍以甲型肝炎为主，其次为乙型肝炎，然后是丙型肝炎和戊型肝炎，丁型病毒性肝炎在儿童中可能很少。

(二)发病特点

通过分析北京儿童医院小儿肝炎门诊1984～1989年的资料表明，甲型肝炎一年四季均见发生，但以秋冬季发病率高。乙型肝炎的发病无明显的季节性，每年8月份可有一小的高峰。

分析北京儿童医院1989年住院的911例急性黄疸型肝炎患儿的资料表明，男孩占61．8%，女孩占38．2%；学龄前儿童占33．6%，学龄期儿童占66．4%；城区儿童占44．9%，郊区儿童占55．1%。从近年就诊和住院的病毒性肝炎患者数量看，近郊和远郊的儿童患病者在增加，可能与近郊和远郊患者进城就医的机会增多有关。

二、临床表现

(一)急性肝炎

1．急性黄疸型肝炎 小儿急性肝炎多为黄疸型，一般发病较急，常以全身症状或非消化道症状而就诊。

(1)黄疸前期：此期病程较短，伴有发热者占67%，其中中度发热者占46%，部分病例出现高热，发热持续时间多为1～3d，少数可达一周。有的以鼻塞、流涕、咳嗽、咽充血等呼吸道症状为前驱期表现而误诊为上呼吸道感染者。消化道症状可见恶心、呕吐、食欲减退、厌食油腻等。婴儿常伴腹泻，可能与胆汁中胆酸总量减少，消化功能减弱有关。50%病例伴有腹痛，但疼痛部位并非肝区，故易诊断为肠痉挛或肠蛔虫症。腹痛剧烈，有误诊为胆道蛔虫症或急性阑尾炎者。典型的肝区疼痛在小儿较为少见。此期持续时间约2～8d。

(2)黄疽期：患者体温往往已有所下降，巩膜和皮肤出现黄染。尿色加深呈茶色，重者呈酱油色。一般尿色的改变先于巩膜和皮肤黄染3～5d。尿色改变常为引起家长注意的主要症状之一。患儿大便色减退或为灰白色，此时消化道症状却见减轻。90%以上病例有肝脏增大，年龄越小，肝脏增大越明显。小儿肝脏增大较成人明显，可能与小儿肝脏相对较成人大，以及小儿肝脏形态学改变比较明显有关。部分患儿可伴有一过性脾增大。血清胆红素增高，以结合胆红素为主。多数病例黄疸为轻度，约占89%，少数为中度黄疸。少数病例巩膜黄染不明显，但血胆红素可见增高。部分病例黄疸可有肝掌和面部毛细血管扩张及蜘蛛痣，尤其多见于女孩。小儿肝细胞对一些酶类的合成能力尚不完善，肝脏的分解、合成、贮存、解毒功能较成人差，故当肝脏受损时，这些情况会表现得更为明显。小儿患肝炎时，肝脏对一些激素灭活能力低下，致使抗利尿激素、醛固酮、皮质酮、性激素等在体内蓄积，因而出现面部毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等表现。这些症状出现与病情轻重无关。此期一般持续7～14d。

(3)恢复期：黄疸消退、消化道症状消失较成人较快，为7～14d。血清胆红素和ALT一般经3～4周降为正常，持续1～2周者仅为少数病例。多数患儿肝脏回缩至正常需6周以上。

2．无黄疸型肝炎 无黄疸型肝炎主要见于乙型肝炎患者。在甲型肝炎流行期，无黄疸型肝炎的发病率也增高。因其症状轻，故常不易被发现，常在体检时发现肝大或肝功能检查异常而被注意。甲型肝炎患者的康复较乙型肝炎患者为快，病程短。

(二)慢性肝炎

小儿慢性肝炎大多为乙型肝炎，例如对15例小儿慢性肝炎经血清学和肝病理检查均为乙肝。可有以下几种情况。

1．慢性迁延性肝炎 本病患者常无症状或症状轻微，肝脏轻度增大，肝功能轻度异常或间断出现异常。有时与慢性活动性肝炎无法区别，经肝病理检查才能鉴别。北京儿童医院曾对33例临床诊断为慢性肝炎的病例，在腹腔镜直视下作肝活检，临床诊断与病理诊断符合者21例，占63．6%。在临床诊断为慢性迁延性肝炎的22例中，有8例为慢性活动性肝炎，有2例为肝硬变。因此，临床诊断为慢性迁延性肝炎的病例，实际上为慢性活动性肝炎，说明临床诊断仍有一定局限性。

2．慢性活动性肝炎 本病病程长，患者一般营养状况较差，部分患者的生长发育受到影响。由于小儿肝脏代谢能力较成人低，蛋白合成能力差，肝脏受损时，白蛋白、纤维蛋白、凝血因子合成不足，因而慢性肝炎患者常见低蛋白血症和出血倾向，少数病例可发展为“肝性侏儒症”。患儿面色欠光泽，消化道症状明显，肝脏增大，ALT持续增高或反复黄疽、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张，浮肿是常见的症状和体征。部分病例脾肿大，出现腹水、肝质硬、发展为肝硬变。部分病例临床无肝炎症状，体检时发现肝大，经肝组织学检查才诊断为慢性活动性肝炎。另外，根据病程的长短来区别慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎也不完全可靠。临床诊断为慢性活动性肝炎者，病理诊断的符合率较高。有7例临床诊断为慢性活动性肝炎者，6例得到肝组织病理改变的证实。从上述病例看，慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎临床和病理诊断的符合率各为30%和90%。

(三)重型肝炎

各年龄阶段的儿童均可发生重型肝炎。根据资料分析，年龄最小者10个月，最大者11岁，以幼儿为多见，尤其是多见于3～7岁儿童。在北京儿童医院观察的31例重型肝炎患儿中，甲型肝炎10例，占38．5%；乙型肝炎4例，占15．3%；甲、乙型混合感染1例及重叠感染4例，占19．2%；非甲非乙型7例，占27%。其发生的诱因主要为治疗延误，病后没有注意休息，活动量过大。临床表现除黄疸加重、消化道症状严重外，值得注意的是精神和神经系统方面的改变，如性格、行为的改变，患儿沉默、对周围事物反应淡漠，或过分兴奋、失眠、烦恼等。大龄儿童出现随地小便、钻床爬床等与年龄不符合的幼稚行为，或有定向力、记忆力、计算力的减退。病情进一步发展，可交替出现嗜睡、烦躁不安以及谵语、谵妄、惊厥、昏迷、出血倾向、DIC表现、肝肾综合征等。

(四)胆汁淤积型肝炎

其临床表现为黄疸重且持久，胃肠道及全身症状轻，肝脏增大明显，质地硬。肝功能检查：胆红素增高且以结合胆红素为主，转氨酶中度或轻度增高。临床需与其他原因引起的胆汁粘稠综合征相鉴别，后者多见于婴儿期。此外，婴儿病例尚需与先天性胆道畸形作鉴别。小儿胆汁淤积型肝炎的预后良好。

(五)夹杂症及并发症

小儿患肝炎时，由于抵抗力下降及消化道功能的降低，常易合并呼吸道感染，如咽炎、气管炎、扁桃体炎等，也常易合并肠道感染。恢复期个别病例可并发脂肪肝。有的患儿并发再生障碍性贫血、溶血、乙肝相关性肾炎等。

三、诊断与鉴别诊断

结合临床表现、流行病学特点、肝功能及血清学检测，对于小儿病毒性肝炎的诊断并不困难。

(一)易漏诊的情况

在小儿病毒性肝炎初期，患儿以发热、呕吐、腹痛等症状比较突出，而黄疸尚未出现或表现不明显，容易漏诊。此类患儿，在门诊常以发热待查、上呼吸道感染、胃肠炎、肠痉挛、蛔虫症、急性阑尾炎而收入内、外科病房。个别病例以并发症为突出表现；而肝炎症状不明显或被掩盖时，可被误诊为溶血、再生障碍性贫血、肾炎、肾病等。如能详细询问肝炎接触史，仔细检查巩膜、肝脏，及时检查尿胆红素、肝功能和血清学有关检测，可减少漏诊和误诊的发生。

(二)易误诊的情况

北京儿童医院传染科肝炎病房于1977～1984年收治患者4800例，其中误诊为病毒性肝炎者100例，占2．1%。分析误诊病例，其中呼吸道感染、败血症、肠道感染、药物等引起的中毒性肝炎52例；各种溶血性黄疸13例，先天性总胆管囊肿、胆结石、胆道蛔虫等肝胆系统病13例，肝豆状核变性等代谢病9例，其他病毒所致肝炎4例，肿瘤或其他疾病9例。误诊的常见原因主要是凭转氨酶增高而诊断为病毒性肝炎。在儿科，有多种因素可引起小儿肝脏损伤，而且有多种疾病可引起转氨酶增高。因此，必须结合流行病学和临床表现，根据小儿病毒性肝炎的特点作具体分析，不可轻易地诊断为病毒性肝炎。其次不可单凭黄疸的存在就诊断为病毒性肝炎，应与溶血性与梗阻性黄疸作鉴别，应作血液及外科方面的有关辅助检查，及时明确诊断。

四、预后

由于小儿肝脏的血流量相对较成人为多，肝细胞的再生能力强，小儿病毒性肝炎患者总的预后较成人为好。甲型急性黄疸型肝炎患者恢复快，预后较好。个别病例在黄疸消退后，肝功能异常可持续2～3个月以上。乙型患者大部分可完全恢复。慢性迁延性肝炎患儿的预后也较好，慢性活动性肝炎患儿预后差，易发展成肝硬变，母婴传播所致之HBsAg阳性，HBsAg转阴比较困难，常为持续阳性。重型肝炎患儿的预后，取决于治疗的早晚，早治者预后尚可，晚治预后差。

小儿病毒性肝炎患者并发肠道感染时，常使病情加重；并发再生障碍性贫血、溶血、肾炎时，常使病情复杂；并发症给治疗带来困难，使预后变差。

五、治疗

对于小儿病毒性肝炎的治疗，主要强调患儿休息和合理安排营养，以减轻肝脏负担，促使肝细胞的恢复。

(一)休息

对于急性肝炎患儿，休息尤为重要。有不少患儿发生重型肝炎，是由于休息不好，活动量过大，或活动过早的结果。待黄疸和消化道症状减轻后，才能逐渐起床活动。症状消失，肝功能正常后，尚需继续注意休息观察一个月。病情稳定，学龄儿童方可返校复课，且半年内不可参加剧烈的体育活动和重体力劳动。对于恢复期患儿已无明显症状者或慢性肝炎患儿，不宜太过份强调休息，应动静结合。否则，会影响小儿的情绪和体重的增加，反而对病的康复和机体健康不利。

(二)营养

合理安排起居饮食，适当注意营养，在小儿病毒性肝炎的治疗措施中占有非常重要的地位。要采用“三高一低”，即高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪的饮食。但也不可过于强调“三高一低”的要求，应根据小儿的消化功能和接受能力，以满足小儿的食欲为原则。尤其是恢复期患儿，应适当限制脂肪摄入，吃糖也不宜过多，否则会影响食欲，并可引起腹胀。部分恢复期患儿食欲亢进，加上自控能力差，应注意不可任意摄入过多，以防止发生肥胖和脂肪肝。这不仅对肝脏恢复不利，而且还会带来其他的不良后果。

(三)药物

对于重型肝炎患儿，在应用中西药物治疗的基础上，要注意加强和改善肝微循环，可应用山莨菪碱、肝素、川芎嗪、丹参等治疗，临床可取得一定的效果，存活率可由原来的22．3%提高到48．4%。