腹膜及腹膜腔
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《临床人体解剖生理学》第439页（3889字）
(一)腹膜的概况
腹膜(peritoneum)是人体内面积最大、配布最为复杂的浆膜，表面光滑湿润，薄而透明，由单层扁平上皮及其深面的结缔组织构成。它衬覆于腹盆腔的内表面以及腹盆腔脏器的表面。其中位于腹、盆腔壁内表面者称为壁腹膜(parietal peritoneum)或腹膜壁层(parital layer)，覆盖脏器表面的腹膜称为脏腹膜(vsical peritoneum)或腹膜脏层(vesical layer)。壁腹膜与脏腹膜互相移行，并形成极不规则的潜在性间隙称腹膜腔(peritoneal cavity)，临床上习惯称之为“腹腔”。其中男性腹膜腔完全封闭；女性则不然，借输卵管腹腔口→输卵管→子宫→阴道→与外界相通。由于有这样的解剖联系，可能是女性患原发性腹膜炎、盆腔炎较常见的原因之一。“输卵管通气术”(tubal insufflation or Rubin’s test)也是利用这一解剖特征，将空气注入子宫腔内，观察有无经输卵管进入腹膜腔后上升达膈下的游离气体，作为评估输卵管是否通畅的依据之一；或以空气注入法疏通有粘连狭窄的输卵管，以达到恢复畅通。
据估计腹膜的表面积约为1．7～2．2m2，与身体的表面积相当，但实际上有功能的交换面积略低于1．0m2。因而当腹膜腔感染时可给身体带来极其严重的影响。例如：腹内脏器穿孔如急性阑尾炎穿孔、胃－十二指肠溃疡穿孔或阑尾炎(appendicitis)、憩实炎(diverticulitis)等所致的急性弥漫性腹膜炎(acute dtiffuse peritonitis)等，都将引起腹膜的病理系列改变。若处理不及时或治疗不彻底都将导致严重后果。
腹膜壁层配布虽然广泛，但实际形态简单而且起伏不大，多按其局部位置而命名，如膈腹膜，腹前、后壁腹膜等等，易于记忆。然而在某些局部，腹膜壁层与腹壁的联系较松散。例如腹前壁下部和盆腔前壁的腹膜壁层，当膀胱充盈而膨胀上升时，可逐渐远离腹前壁下部，为尿道阻塞时沿耻骨联合上缘穿刺膀胱排尿而不触及腹膜的解剖学依据。也不难理解，当要进行膀胱肿瘤或异物摘除，常规要向膀胱内注入无菌生理盐水，目的是使膀胱充盈后再做耻骨上膀胱造口术，这是其可以完全在腹膜腔外进行操作的解剖学基础。但腹膜脏层(vesical layer)则与之相反，形态多样变化较大，脏层与器官的联系较紧密，尤其是消化管，它使消化管在作对端吻合(端－端吻合)后可达到“水密”(water-tight)的效果。这一点在外科上有重要意义。正因为这样，手术中要处理好无腹膜覆盖面；尽管有时创面甚窄，但在肠道外科中也是十分关键的步骤。根据腹膜与覆盖脏器的关系，通常分为三类，即：①腹膜内位器官(intraperitoneal organ)：指器官几乎完全被腹膜覆盖，如胃、空肠、回肠、横结肠、脾等；②腹膜间位器官(intermediaperitoneal organ)：指器官大部分被腹膜覆盖，如升结肠、降结肠、肝、子宫等；③腹膜外(后)位器官(externaperitoneal(retroperiteneal) organ)：指腹膜仅覆盖器官的一部分，大部分没被腹膜覆盖，如肾、胰、十二指肠降部等。但有不少学者，如Cunningham、Graft等并不把“腹膜间位”和“腹膜外位”视为两种类型腹膜关系的器官，而将它们统称为“腹膜后位器官”(retroperitoneal organ)(图9－50)。
图9－50 腹膜(女性正中矢状切)
腹膜的配布虽然复杂多样，但在熟悉腹部脏器位置的基础上，按腹部正中矢状切面、横切面(图9－50、图9－51、图9－52)进行观察，还是有规律可循的。腹部壁层的分部以及包被脏器概况泾渭分明，也较易理解壁层腹膜过渡至脏层腹膜或脏层腹膜移行至器官所形成多种结构，如系膜(mesenterium)、网膜(omentum)、韧带(ligament)、皱襞(fold)、陷窝(excavatio)、间隙(space)等。
图9－51 腹膜腔经网膜孔横切面
图9－52 腹膜腔经下腹部横切面
(二)腹膜的功能
1．腹膜的分泌功能 正常的腹膜腔容量极小，仅有数毫升由腹膜分泌的液体称为腹膜液(peritoneal liquor)，以湿润脏器表面，使脏器活动时，如呼吸运动或蠕动可减小脏器间的摩擦。但在疾病中，如肝硬化(cirrhosis)，则可产生大量积液称腹水(ascites)，有时可达数升。正常情况下腹膜腔内的液体不是静止隔离的，而是不断地进行更新交换。其形态学基础是；腹膜犹如一半透性膜(semipermeable membrane)可容许腹膜腔内的液体成分可以和血液进行交换。腹膜透析(peritoneal dialysis)正是利用这一结构特点，向腹膜腔内灌注特定的液体，借此析出血液中的代谢产物，以暂时代替肾的功能。目前认为腹膜腔内液体主要是通过淋巴管吸收，而淋巴管主要是膈淋巴系统。并认为膈淋巴系的淋巴管为单方向流动的结构，只允许从腹膜腔内吸收液体而不能反流。而膈下区又是腹膜腔内吸收最活跃的场所(图9－53)。有人将细菌注入实验犬的腹膜腔内，6分钟后细菌便出现在胸导管(thoracic duct)的淋巴液中，12分钟后血液中出现细菌，足以说明急性弥漫性腹膜炎(acute diffuse peritonitis)时，腹膜腔内的淋巴引流在吸收细菌及毒素方面的重要意义。因而在20世纪初Fowler(1900)便提出，在弥漫性腹膜炎时宜采用半坐卧位，使感染物沉积于盆腔内，以期减少细菌和毒素的吸收，故被称为Fowler半坐卧位。但目前也有不同意见，通过动物实验和临床观察，认为腹膜腔各部位的吸收能力并无差别。术后采取Fowler半坐卧位，其目的在于尽量使腹膜腔感染局限于下腹部，此乃由于下腹膜腔的感染，对机体影响较轻，且处理亦较上腹部为易。
图9－53 腹膜内液正常流向示意图
2．腹膜的反应性和修复功能 腹膜具有强烈的反应性，病理情况下稍受刺激即起反应。当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时，腹膜呈现充血、水肿、血管扩张，液体渗出等系列的炎症反应。所以腹腔手术时，操作粗暴，使创伤面较大，或腹膜长期暴露，任其冷却、干燥或用化学元素药品(消毒剂)冲洗腹膜等均能降低腹膜的抵抗力，均应加以注意。
腹膜也具有很强的修复能力，愈合的速度快，此一解剖特点有利于腹腔内手术的愈合，例如胃肠道手术时，可以不必进行浆膜层的加强缝合，顺利情况下8～10天，吻合口即可完全愈合，不致发生“漏”(fistula)。此外，保持腹膜的完整性也不容忽视。腹部外科普遍认为，凡是壁层或脏层腹膜内皮受损伤者，都有可能导致纤维性粘连，故强调一切粗糙面尽可能地缝合，将其腹膜化，或用大网膜(greater omentum)覆盖。
3．腹膜的防御功能 腹膜对感染具有强大的防御力量，当颗粒异物或细菌侵入腹膜腔后，腹膜即起炎性反应，并立即渗出大量液体，其中的吞噬细胞(phagocyte)将其消灭；纤维蛋白沉积在病灶处，产生粘连，防止感染扩散，所以腹膜是腹腔的重要防御屏障。其中大网膜(greater omentum)的作用更为明显，它可将游动性的病灶包围，使炎症局限化和腹腔脏器穿孔封闭，故大网膜有“腹膜腔卫士”之称。此外，腹膜尚有储藏脂肪的作用。
(三)腹膜的神经支配
腹膜具有丰富的感受器，对各种刺激极为敏感，但由于腹膜壁层和脏层的神经来源不同，其接受刺激后的反应亦有所差异。其中壁层腹膜受肋间神经和腰神经的分支支配，属躯体性神经，当病变累及壁层腹膜时，触痛表现极为敏感，定位明确，压痛明显；受炎症刺激后可引起腹肌反射性收缩，而产生腹肌强硬，称之为“板障腹”(wooden berlly)。而腹膜脏层神经属于自主神经(植物性神经)，来自迷走神经和交感神经的分支，对切割性疼痛表现不敏感，较常发生呕吐现象。但空腔脏器对牵拉、膨胀、压迫和收缩等较为敏感，使其覆被腹膜有隐痛或钝痛，对于痛的定位模糊而不准确。膈肌下面中心部位的腹膜有膈神经(phrenic nerve)分布，其周围部位则由肋间神经和腰神经的分支分布，由于各神经分布和支配相应节段的皮肤和腹壁肌的收缩，而随交感神经而来的内脏感觉神经也含于各有关神经内，故炎症刺激膈下面中央部腹膜通过膈神经的反射作用，引起放射性痛，如胆囊疾患刺激其脏层腹膜时，可引起肩部牵涉性痛(referen pai)(胆囊疾患为右肩，参阅第12章第二节的“牵涉性痛”)。这些相关的基础知识在临床上具有一定的诊断参考意义。