精神行为障碍的诊断与治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第54页（16541字）

一、精神障碍的病因

1．精神障碍的神经解剖学基础 从神经解剖学的角度来看，人脑的额叶、颞叶及边缘系统是与精神活动及行为关系最为密切的结构。从神经生化的角度来看，一些重要的中枢神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺、γ－氨基丁酸等在人类的精神活动中起重要的作用。人类的精神活动还受神经内分泌的影响，比较重要的有：下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－性腺轴，它们都参与人的精神行为活动。

2．生物因素 又称躯体因素，是指通过生物学途径影响中枢神经系统的功能，导致精神障碍的因素。包括以下几类：

(1)遗传因素

①染色体畸变 染色体是遗传信息的载体，染色体数目和形态结构的改变常导致遗传信息的变化，在临床上可以表现为严重的躯体和精神发育障碍，有的还引起人格异常，违法犯罪倾向和类似精神分裂症等表现，统称染色体病。

②单基因病 由于单个基因突变导致酶的质或量的改变引起的一类疾病称为先天性代谢缺陷或遗传性代谢病，可引起精神发育障碍或行为异常，如苯丙酮尿症等。

③多基因病 一些原因不明的精神发育迟滞、精神分裂症、情感性精神障碍以及Alzheimer病等都属于这一类，称复杂性遗传病。

(2)感染 包括全身感染、中枢神经系统感染和其他系统的感染，均可引起精神障碍。

(3)化学物质 各种对中枢神经系统有害的物质都可引起精神障碍，常见的有：①成瘾物质，如海洛因、吗啡、苯丙胺、大麻等；②酒精；③医用药物，如阿托品、异烟肼、利血平、糖皮质激素等；④工业毒物，如苯、有机汞、四乙基铅等；⑤农药，如有机磷中毒；⑥食物，如误食毒蘑菇；⑦一氧化碳。

(4)脑和内脏器官疾病

①颅脑疾病 颅脑损伤、脑血管疾病、颅内感染、颅内肿瘤以及脑变性疾病是引起脑器质性精神障碍的主要原因，特别是脑的弥漫性损害和位于额叶、颞叶、胼胝体、基底节和边缘系统的病变更易引起精神障碍。

②内脏器官疾病 全身其他系统的疾病均可引起精神障碍，如肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病等。

(5)年龄 年龄不是致病因素，而是某些精神障碍的发病条件。如儿童和青少年容易出现发育障碍，是精神疾病的第1个高峰期；40～55岁，人进入更年期，容易出现精神障碍，是一些精神障碍的第2个发病高峰期。

(6)性别 性别也不是致病因素，但对一些精神障碍的发病却有重要影响，如：精神分裂症在月经期间有加重倾向；产后妇女易发生产后抑郁症等。

3．心理因素 简称心因，包括心理素质和心理应激两方面，心理素质往往是条件因素，而心理应激则常为致病诱因。

4．社会因素 是指对个体心理健康产生良好的或不良的社会影响，良好的社会因素对心理健康产生保护作用，不良的社会因素则对心理健康产生致病作用或为致病因素发挥作用提供有利条件。

二、精神障碍的发病机理

1．遗传因素的发病机理 遗传因素引起精神发育障碍的主要机理是由于染色体畸变或基因突变，染色体或某个节段内的基因群发生数目的增减或位置转移，或构成基因的脱氧核糖核酸碱基位置发生置换，或有碱基插入或丢失，从而损害了脑细胞的结构或其物质代谢过程，阻碍了脑的正常发育，出现较全面的脑功能缺陷。

2．脑器质性因素的发病机理 中枢神经系统感染、颅脑创伤、脑血管病、脑肿瘤、脑变性或脑萎缩等器质性疾病，常直接损害脑细胞的结构和功能，导致精神障碍。急性弥漫性脑损害常导致意识障碍、谵妄；慢性广泛损害常导致痴呆；额叶、颞叶或边缘系统的损害则可表现为各种精神症状，如人格改变、情绪改变、幻觉妄想等。

3．全身性或内脏疾病等躯体因素的发病机理 感染、中毒、营养代谢或内分泌异常等全身性疾病伴发的精神障碍往往与脑细胞的代谢功能受到损害有关。

4．心理因素的发病机理 心理因素包括内在的心理素质和来自外界的精神刺激。心理素质主要表现为人格特征以及对有害因素的承受能力和对困难处境的应对能力。心理素质的发病机理有：①心理素质缺陷常为各种有害因素，特别是精神刺激致病提供有利条件；②健全的心理素质则对个体抵御有害侵袭起保护作用；③人格特征对精神障碍的发病和症状起赋形或修饰作用。

精神刺激的发病机理主要表现为：心理和生理应激反应。具有易病素质的个体在受到强烈的精神刺激之后，常迅速呈现一系列的心理和生理变化：①心理应激反应，最初是对精神刺激的认知与评价，随即出现精神紧张和与精神刺激相应的情感反应，继而产生心理适应过程，表现为意识领域的心理应对机理和无意识领域的心理防御机理，恢复心理平衡；②生理应激反应，在认识到个体安全受到威胁时，机体立即进入“战斗或逃跑”的准备状态，此时表现为交感神经功能亢进的现象，继而可影响整个机体的功能，出现食欲下降、入睡困难或睡眠节律紊乱等，这是一般性规律。

5．社会因素的发病机理 社会因素的致病作用大致分为两类，不良的社会环境作用于个体，相当于精神刺激对个体的影响。不良的社会环境作用于群体，若在特定的社会环境条件下，某些精神障碍的患病率会增加，如西方社会毒品泛滥导致的精神障碍显着高于我国。

三、精神障碍的症状学

精神障碍的症状分为以下几个部分：

1．感知觉障碍

(1)感觉障碍 主要包括如感觉过敏、感觉减退或感觉倒错等，常见于神经系统疾病，也可见于癔症、神经衰弱、精神分裂症等。

(2)知觉障碍是精神科临床上最常见的，而且是许多精神病的主要症状，常见的有以下几种：

①错觉(illusion) 是歪曲的知觉，也就是把实际存在的事物歪曲地感知为与实际完全不相符合的事物，如把墙上挂的绳子看作蛇。正常人在精神紧张、恐惧时偶然也可出现错觉，但能很快被纠正。

②幻觉(hallucination) 是一种虚幻的知觉，是在客观现实中并不存在的某种事物的情况下，病人却感知有它的存在。如明明没有人在现场，病人却说看到有人在窗外(幻视)；明明没有人讲话，却听见有人在说话(幻听)。临床上最常见的幻觉为幻听和幻视，常见于精神分裂症，亦可见于谵妄状态。

2．思维障碍

(1)思维奔逸(flight of thought) 这是一种兴奋性的思维联想障碍，主要指思维活动量的增多和转变快速。病人表现为健谈，说话滔滔不绝，口若悬河，病人自觉脑子特别灵，反应特别快，好像机器加了润滑油那样，不假思索即可出口成章。但思维过程的逻辑联系非常表浅，结论虽不荒谬但往往肤浅，轻率而不深刻，给人信口开河之感，常见于躁狂症。

(2)思维迟缓(retardation of thought) 这是一种抑制性的思维联想障碍。以思维活动显着缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝为主要特点，病人常言简意赅，语量减少，语速缓慢，语言低沉，有“脑子变迟钝了”的感觉，常见于抑郁症。

(3)病理性赘述(circumstantiality) 这是以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人在叙述事物时在个别的细节问题上，不厌其烦地作不必要的、详细的、累赘的叙述，半天讲不到主题上。此种思维联想障碍多见于脑器质性损害所致的精神障碍。

(4)思维不连贯(incoherence of thought) 指在严重的意识障碍的情况下出现思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。虽然单个的句子是正确的，但是主题与主题之间，甚至句子与句子之间，缺乏内在意义上的联系，让人听不懂。此类症状多见于感染中毒、颅脑损伤所致意识障碍及癫痫性精神障碍。

(5)持续言语(perseveration) 病人单调地重复某一概念，或对于某些不同的问题，总是用第一次回答的话来回答。

(6)重复言语是指病人常重复他所说的一句话的最后几个字或词。

(7)刻板言语(stereotype of speech) 指病人机械而刻板地重复某一无意义的词或句子。

持续言语、重复言语和刻板言语常见于脑器质性精神障碍及精神分裂症。

(8)妄想(delusion) 是一种在病理基础上产生的歪曲的信念，病态的推理和判断。它虽不符合客观事实，也不符合病人所受的教育水平，但病人对此坚信不移，无法被说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。临床上常见的妄想有：

①关系妄想 病人把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。常与被害妄想交织在一起，如病人坚信别人咳嗽、咳痰、关门、说笑都是别有用心地针对他的。

②被害妄想 是最常见的妄想之一，病人无中生有地坚信周围某些人或集团对他进行不利的活动，进行打击、陷害、谋害、破害，如饭里下毒、跟踪监视或策划某种阴谋等。常见于精神分裂症及偏执狂。

③影响妄想 病人认为自己的精神活动均受外界的干扰、控制、支配、操纵，或认为有外力刺激自己的身体，产生了种种不舒服的感觉。也是精神分裂症的特征性症状之一。

④夸大妄想 多发生在情绪高涨的背景下，如认为自己是伟大的发明家、是国家领导人等。常见于麻痹性痴呆、躁狂症和精神分裂症等。

⑤罪恶妄想 病人毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，以致国家和人民遭受了不可弥补的损失。认为自己罪大恶极，死有余辜。常见于抑郁症和精神分裂症。

⑥疑病妄想 病人毫无根据地认为自己患了某种严重的躯体疾病，是不治之症。虽经多方检查为正常，仍不能纠正病人的病态信念。常见于精神分裂症、老年期抑郁症和脑器质性精神病。

⑦内心被洞悉感病人认为他所想的事情已经被人知道，虽然病人说不出是怎样被人探知的，但确信已尽人皆知。为精神分裂症的特征症状之一。

3．情感障碍

(1)情感高涨 病人的情感活动显着增强，总表现得欢欣喜悦，轻松愉快，兴高采烈，洋洋得意。讲话眉飞色舞，喜笑颜开，对一切都感到乐观，对什么事都感到有兴趣，精力充沛，常见于躁狂症，是躁狂症的典型症状之一。

(2)欣快 病人表面上看经常乐呵呵的，但其面部表情却给人呆傻、愚蠢的感觉，表现的内容亦比较平调刻板，常见于脑器质性精神障碍。

(3)情感低落 这是负性情感增强的表现，病人情绪不乐观，整日愁眉不展，显得忧郁沮丧，悲观绝望，有“度日如年、生不如死”之感。常见于抑郁症，为抑郁症的典型症状之一。

(4)焦虑 这是担心发生威胁自己或家人安全和其他不良后果的心境。病人常在缺乏明显客观因素或充分根据的情况下，对其本身健康和其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重，坐立不安，怨天尤人，常伴有植物神经功能紊乱和疑病观念，常见于焦虑性神经症。

(5)易激惹 这是一种强烈但持续较短的情感障碍。病人遇到刺激或不愉快的情况，即使极为轻微，也很容易产生强烈的情绪反应，病人极易生气、激动、愤怒，甚至与人争吵不休。常见于癔症、神经衰弱、躁狂状态、躯体性或器质性精神病。

(6)情感淡漠 病人对外界任何刺激均缺乏相应的情感反应，即使一般能引起正常人的极大悲伤或高度愉快的事件，如生离死别、久别重逢等都无动于衷，对周围发生的事漠不关心，视若无睹，面部表情冷淡呆板，与周围环境失去情感上的联系。常见于精神分裂症阴性症状，亦可见于严重的痴呆病人。

(7)强制性哭笑 常见于脑血管病后遗症等脑器质性精神障碍。病人表现为在没有任何外界因素的影响下，突然出现不能控制的哭或笑，病人的面容表现为一种奇特的、愚蠢的、与其情感内容完全不相符合的面部表情，哭泣没有眼泪，突发突止。病人既缺乏任何的内心体验，又说不出为什么这样哭和笑。

(8)病理性心境恶劣 是无任何外界原因而突然出现的低沉、紧张、不满情绪的发作，一般持续1～2天。常见于癫痫。

4．意志行为障碍

(1)意志增强 指意志活动增多，往往受精神活动的影响。如躁狂状态时，病人情绪高涨，对一切都充满兴趣，精力充沛，终日忙忙碌碌，不感到疲劳。

(2)意志减退 指意志活动明显减少，常见于抑郁症。由于情绪低落，对周围一切不感兴趣，意志消沉，不愿参加外界的活动或感觉力不从心不能完成。行动缓慢，喜独处。病人对此有自知力。

(3)意志缺乏 与上述的意志减退有本质的不同。此时病人对任何活动都缺乏明显的动机，不关心事业，也不要求学习和工作，缺乏应有的主动性和积极性，个人生活懒散，不注意个人卫生，经常独处，行为孤僻、退缩，病人对此毫无自知力。常见于精神分裂症的阴性症状，亦可见于痴呆状态。

(4)木僵状态 分为器质性木僵、紧张性木僵、心因性木僵和抑郁性木僵。

(5)刻板动作和模仿动作 同刻板言语和模仿言语。常见于精神分裂症紧张型。

(6)违拗症 病人对于别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，甚至加以抗拒。常见于精神分裂症紧张型。

四、精神障碍的鉴别诊断学

在临床工作中，出现的精神障碍可见于脑器质性和躯体疾病伴发或继发的精神障碍、原发性精神病性障碍、酒精及药物滥用所致的精神障碍、情感性障碍和神经症。根据症状的发作时间分为急性精神障碍和慢性精神障碍。

急性精神障碍往往以谵妄或急性脑病综合征的形式出现。

所谓谵妄是以意识紊乱，特别是对环境的反应减弱，不能维持注意力为特征的全面性的精神机能障碍。伴随特征包括睡眠周期紊乱、兴奋或昏睡、烦躁、易怒、语无伦次、情绪不稳、感觉错乱和幻觉等。这些症状出现在数小时或数天内，并有波动，常在夜间加重，并随着原发病的变化而变化。必须明确谵妄是由急性器质性疾病引起的，而非功能性精神病。

急性脑病综合征又叫急性意识模糊状态，症状不像谵妄那样丰富生动，起病也相对不那样急骤，通常定向力障碍不太严重，突出的表现为淡漠和嗜睡。对时间和地点定向障碍比较明显，对自己的确认无困难，可见生理震颤加剧。急性脑病综合征也是由急性器质性疾病引起的，而非功能性精神病。

下面分别叙述各类精神障碍的临床特点：

(一)脑器质性疾病

所谓脑器质性疾病，顾名思义，指原发于脑部的疾病，包括头部外伤、脑卒中、颅内感染、颅内肿瘤，癫痫及遗传变性病，这里不包括精神发育迟缓和遗传代谢性疾病。

1．头部外伤 急性颅脑损伤者，由于脑挫伤或继发的颅内出血，导致脑肿胀，可出现头痛、恶心、呕吐、意识模糊，甚至精神错乱、谵妄。要注意外伤病人一部分有长期服药和饮酒史，在评价颅脑损伤病人的精神状态时，要考虑到病人的既往史、服药和饮酒情况，避免造成混乱。

2．急性脑卒中 一般来讲，急性脑卒中不管是缺血性还是出血性，往往以急起的语言障碍、肢体偏瘫或麻木伴或不伴有意识障碍为特征。在某些部位的脑卒中，却可以以急起精神症状为突出表现。如右侧大脑半球大面积顶、枕叶梗死病变可以导致急性精神障碍，往往同时伴有空间定向障碍、偏侧忽视或对对侧肢体忽视，病人往往认识不到自身的偏瘫(偏瘫失认症)，意识不到自己有手臂(躯体失认症)或自己中线左侧以外的任何物体；大脑前动脉梗死可导致以对侧下肢远端为主的无力、麻木及尿失禁现象，可以伴有不同程度的构音障碍、意志缺失、焦虑不安；双侧大脑前动脉梗死可导致严重的行为障碍、情感淡漠、意志缺失、运动懒惰、缄默、尿失禁、吸吮和强握反射、全身强直或睁眼，对刺激无反应(运动不能性缄默)；一侧大脑后动脉闭塞，可以出现视幻觉；双侧(偶为单侧)供应中下颞叶或丘脑中部的大脑后动脉分枝梗死可导致记忆障碍，严重时可表现为Korsakoff综合征；双侧枕叶和颞叶同时受累可有谵妄。

3．颅内感染 在颅内感染中，根据病原体的不同，可分为细菌性、结核性、霉菌性及病毒性几大类。根据病原体累及的范围，可以分为原发于中枢神经系统感染和全身感染的中枢神经系统受累。前者如急性脑膜炎双球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎；后者如布鲁氏菌病的神经系统表现、军团菌病的神经系统表现等。所有这些感染，随着病情的加重，都可以出现精神症状，不同程度的意识障碍。其中以单纯疱疹病毒性脑炎最有代表性。

单纯疱疹病毒分为Ⅰ型和Ⅱ型，引起成人脑炎的为Ⅰ型单纯疱疹病毒，多为急性起病，头痛发热，伴有抽搐，精神错乱，有时出现人格改变，可有记忆损害，病程进展迅速，常于数日内出现意识障碍甚至昏迷。脑脊液检查：脑脊液压力可以明显增高，白细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白轻至中度增高，可见红细胞增多，糖或氧化物正常。脑电图对本病的诊断有一定帮助。大约80%的病例在该病早期即可出现病区局灶性慢波节律，尤其在颞叶明显。头颅CT可以发现在颞叶内侧面、海马及额叶底面可见低密度灶，有时可见中间有出血灶。头颅MRI更加明确。

4．颅内肿瘤 颅内肿瘤分为原发于脑部的原发肿瘤和从全身肿瘤转移到脑部的转移瘤。一般来讲，肿瘤的症状和体征没有特异性，可能是由于肿瘤直接作用和对邻近结构的压迫，或者由于脑积水，或颅内压增高的继发效应。常见的症状有头痛，一些特点提示可能是肿瘤性疼痛：晨起头痛或睡眠中疼醒，白天头痛改善，在数周或数月内头痛的频率和严重程度增加，头痛伴有视乳头水肿或脑的局灶性体征。约20%的病人以精神症状首发，从轻微的人格改变、淡漠、抑郁到严重的谵妄，此种情况最常见于额叶或颞叶肿瘤。额叶肿瘤最初没有症状，随时间进展可表现为人格改变、判断力下降、情绪低落，意志缺乏、步态异常、尿失禁、强哭强笑等。颞叶肿瘤可引起痫性发作、单纯幻嗅、恐惧感(有时误诊为焦虑发作)或复杂部分性发作。

5．癫痫 在颞叶癫痫中，有很多症状与精神行为异常有关。①自动症在无意识的情况下出现刻板样简单动作，以至于似有目的的动作，发作持续30s至3min，包括：摸索、扣(或解)纽扣、脱衣、与进食有关的动作，如咀嚼、吸吮、咂唇、伸舌等动作。有时可出现一些复杂的动作如外出、做家务事等，因为是病态发作所以难以达到预期目的甚至出现危险，如烫伤或其他意外。因发作时有程度不等的意识障碍，所以在发作后病人可以自知犯病，但对发作内容不能记忆。语言自动症比较少见，如发作时重复某一无意义的词或句子；②情感障碍发作性情绪低落、欣快、大笑，亦可暴怒、恐怖感等；③记忆力障碍发作性的记忆力丧失；④知觉异常熟悉感，即对生疏的人或事出现莫名其妙的熟悉感，又叫似曾相识感；陌生感，对非常熟悉的人或事突感生疏；错觉，包括视物显大症、视物显小症以及听错觉改变，如音调改变、声音遥远或对自身的认识异常，人格解体等；⑤梦样状态对周围的事物甚至自身，产生遥远而不真实的感觉，好像自己是一个旁观者；⑥冲动行为可能与情感障碍、幻觉、错觉有关，常伤人、自伤或毁物。由于精神运动性发作的特殊表现，常被误诊为精神病性发作。比较少见的额叶癫痫发作，亦可有精神错乱。不管是什么发作形式的癫痫，其都要符合癫痫的基本特点：①发作性突然发作，突然终止；②重复性即有一次发作后，在一定的间隔后会有第二次以至更多次完全相同的发作；③脑电图在发作期可见癫痫样波暴发。

6．神经系统遗传变性病 一部分神经系统的遗传变性病，可以以精神症状为首发。

(1)Wilson氏病(肝豆状核变性) 约20%以精神障碍为首发，儿童病人此种情况更常见。绝大多数病人为缓慢起病，少数为亚急性起病。精神症状早期即有情绪异常或人格改变，亦可有精神分裂症样表现或情感性精神病表现。行为表现如迟钝、幼稚、意志减退、冲动等。本病的特点是进行性进展的锥体外系损害和肝硬变。特征性体征：角膜K－F环，检出率高达90%以上。本病为常染色体隐性遗传。

(2)克一雅氏病(Creutzfeldt-Jacob病) 克－雅氏病是属朊蛋白疾病，是由朊蛋白传递所致的中枢神经系统变性疾病，潜伏期长，一旦发病，迅速进展性痴呆，病程短，多在1～2年内死亡。分为经典型和新型变异型。

经典型：中老年人发病，亚急性起病，早期表现为注意力不集中、精神涣散、烦躁、易激惹等精神行为异常。很快出现不自主动作、动作缓慢、僵直、震颤、手足徐动和舞蹈样症状，特征性的症状为肌阵挛样抽动。同时很快出现认知障碍、记忆力丧失、定向障碍、痴呆、出现精神障碍甚至偏执妄想、虚构、兴奋躁动。痴呆进行性发展最后缄默不语。

新型变异型：多在青年期发病，起病亚急性，早期的精神症状：表情淡漠、情绪低沉、抑郁焦虑或焦虑不安、全身乏力萎靡。发病数周或数月出现进行性共济失调，肌阵挛抽动，舞蹈样动作，较晚出现记忆障碍，最后发展为痴呆，多在2年后衰竭而亡。动态脑电图监测对本病的诊断有特征性意义：疾病早期往往出现广泛的慢波节律，以后随着病情进展，脑电图逐渐出现典型的周期发放的高波幅三相或双相尖波，间隔为0．5～2s，背景为电静息。脑脊液无特征性改变，近来研究发现脑脊液中1433蛋白阳性可能具有辅助诊断价值。头颅CT和MRI对本病无特殊发现。脑活检有助于确诊。

(3)多发性硬化 多发性硬化是人类中枢神经系统的炎症性脱髓鞘病变。本病临床表现复杂多样，病程较长，缓解与复发交替呈波动性进行性发展。青壮年多见，尤以女性多见，急性或亚急性起病，以精神症状起病者不少见。常见的有情绪异常，如欣快或低沉、焦虑抑郁，严重者有自杀行为；人格变化亦不少见，如情绪不稳、幼稚、易激惹，或时而欣快时而低沉，或无故哭泣。部分病人可出现幻觉和妄想、重复言语，表现类似精神分裂症，容易被误诊为原发性精神障碍。本病的神经系统表现亦多种多样。诊断主要根据青壮年发病，病情进展快，神经系统症状多种多样，其中，以视力障碍和脊髓炎为突出表现，病程有缓解和复发特点。

(4)Schilder病和Balo同心圆 硬化为一组少见的大脑半球白质及嗜苏丹中性脂肪广泛脱髓鞘疾病。多数呈急性或亚急性起病，人格改变和行为异常往往早于神经系统症状出现。精神症状：欣快、幼稚、情绪不稳、智能减退等，约占近半数病例。有的表现幻觉、妄想、语词新作、情感淡漠等，类似精神分裂症的症状，有的表现为行为异常、精神错乱。

7．痴呆伴发的精神障碍 老年性痴呆(AD)：起病隐袭，在早期以记忆障碍为主，尤其近记忆障碍——遗忘，常是病人就诊的第一个原因，情感淡漠、忧郁亦常常早期出现。随着病程的发展，智能进一步衰退，精神症状不少见，包括抑郁、躁狂、幻觉、妄想、谵妄和性格改变以及行为障碍。

Pick病(额颞叶痴呆)：起病隐袭，早期可发生各式各样的人格改变，情感淡漠、易激惹、暴怒、情感多变、欣快、戏虐或抑郁，判断力低下和人格衰退，常有不恰当的社会活动，行为不慎重，个人礼节丧失，行为怪异，记忆力相对不受损，以后逐渐出现智能衰退。

路易体(Lewy body)痴呆的特点：波动性智能障碍，波动性意识错乱和谵妄突出，大多有明显而生动的视幻觉，较早出现锥体外系损害。

(二)躯体疾病伴发的精神障碍

1．躯体感染性精神障碍 导致躯体感染的一些病原体，如病毒、细菌或其他微生物，不仅侵犯全身，也是嗜神经性的，比如脑型疟疾，神经梅毒。因此，除了引起全身症状外，还出现精神症状。躯体感染所致的精神症状在急性期主要表现为急性意识模糊状态和谵妄状态，一部分病人发生遗忘现象。在感染的末期和恢复期，主要表现为躯体或精神的虚弱或衰竭。躯体感染所致的精神障碍，病情的严重程度与原发病相一致，并随着原发病的恢复而很快恢复，一般不遗留后遗症。常见的易引起精神异常的躯体感染有流感、军团菌肺炎、疟疾、急性菌痢、伤寒、流行性出血热、败血症等。

2．内分泌疾病伴发的精神障碍 在内分泌疾病中，甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、阿狄森病、脑下垂体功能不全主要表现为抑郁；甲亢、肾上腺皮质功能亢进、垂体前叶功能亢进、肢端肥大症主要表现为兴奋、躁狂；老年人甲亢也可以表现为淡漠抑郁症状。

(三)低血糖伴发的精神障碍

低血糖所致的临床表现：①发作性交感神经兴奋症状如冷汗、面色苍白、心悸、乏力、手颤腿软；②意识障碍发生嗜睡、朦胧甚至昏迷，可单独发生也可继发作性兴奋症状后发生；③癫痫发作；④精神障碍举止失常，行为怪异，定向力、识别力、记忆力减退，伴恐惧、慌乱、躁狂或木僵等；⑤脑局灶损害如偏瘫、失语等。

(四)血卟啉病伴发的精神障碍

血卟啉病的临床表现主要以光感性皮肤损害、发作性腹痛及神经精神症状三大类为特点，血卟啉病精神症状有：情绪不稳、表情怪异、兴奋躁动、躁狂、激动、错乱、幻觉妄想等，酷似癔病样或精神分裂症样，亦有的类似躁狂抑郁性精神病。神经系统损害主要以多发性神经病为多见。

(五)营养缺乏性疾病所致精神障碍

营养缺乏伴发的精神障碍，主要指维生素缺乏(特别是B族维生素缺乏)所致的神经精神障碍。烟酸缺乏可能出现：神经衰弱、抑郁、意识障碍(多发生在急性起病者)，智能衰退甚至痴呆状态，腹泻－皮炎－痴呆被称为烟酸缺乏症的三主征。维生素B₁缺乏引起的神经精神障碍，一是多发性周围神经病，一是Wemicke脑病(见后面的酒精中毒)；叶酸缺乏和维生素B₁₂缺乏易出现情绪低落、易疲劳、注意力不集中、记忆力下降等抑郁症表现，严重者甚至表现为痴呆。

(六)内脏疾病引起的精神障碍

肝性脑病、肾性脑病及肺性脑病均可出现精神症状。可以表现为意识障碍：从嗜睡、意识模糊到兴奋、精神错乱、谵妄甚至昏迷；可以表现为情感症状：淡漠、抑郁、寡言少动或欣快、多语、躁狂表现；可以是精神病性症状：幻觉、妄想状态，幻觉以丰富生动的视幻觉为主，症状呈被动性，变化快，严重程度及发生速度往往与原发病相平行。

(七)风湿性疾病伴发的精神障碍

风湿性疾病，也即过去称谓的结缔组织病或胶原性疾病，与神经精神障碍关系密切的有系统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎和多发性肌炎、结节性动脉炎、硬皮病、白塞氏病等。其中SLE、白塞氏病最容易出现精神障碍，甚至以精神障碍为首发症状。精神障碍的表现亦复杂多样，常见的有神经衰弱样表现；类情感性精神障碍：抑郁或者躁狂状态；类精神分裂症样表现：幻觉、妄想状态，也可类似精神分裂症青春型，兴奋、多语、思维散漫、幻觉、行为冲动等；类痴呆表现：记忆力下降、智能衰退、人格改变；严重病例在急性期可表现为谵妄状态。

(八)理化因子所致的精神障碍

这里主要指的是一氧化碳(CO)中毒和酒精中毒及一些药物引起的精神障碍。

急性CO中毒主要表现为：头痛、头晕、烦躁不安、意识障碍。一部分急性CO中毒恢复后一段时间，会再度出现神经精神症状，表现为：急起痴呆的背景上伴有精神症状(行为紊乱、精神错乱、欣快、出走和漫游等)及神经系统损害，称为急性一氧化碳中毒神经系统后遗症。长期吸入低浓度的一氧化碳，可产生头痛、头晕、失眠、记忆力下降等神经衰弱综合征。

酒精中毒所致的精神损害分为急性中毒和戒酒综合征及维生素B₁缺乏性脑病。

急性酒精中毒表现为多语、好争辩、兴奋、欣快、缺乏判断及抑制、易冲动等，有时突发暴怒及攻击行为。

慢性酒精中毒突然戒酒后会出现震颤谵妄综合征：通常发生于戒酒后2～3天内，表现为激动不安、粗大震颤、失眠、定向力丧失、思维及语言错乱，出现妄想、错觉及幻觉，伴有发热、心动过速等，有时伴有抽搐，病死率可高达15%。

长期慢性嗜酒者的精神损害主要表现为Wernicke-Korsakoff综合征，可能是由于维生素B₁缺乏所致。Wernicke脑病表现为注意力和记忆力障碍、定向力障碍、淡漠、嗜睡、甚至痴呆。Korsakoff脑病常与之同时发生，以记忆力及注意力障碍为主，常伴有虚构，思维能力亦受损。病人常否认以上精神症状。还可以表现为情感障碍，主要以情感淡漠、抑郁为主，需与抑郁症鉴别。

能引起精神障碍的药物很多，常见的精神活性物质如镇静安眠药(巴比妥类、苯二氮类)、苯丙胺、麻黄碱等兴奋剂、鸦片、可卡因、海洛因等毒麻药，可分为急性中毒症状和戒断症状两大类。常见的能引起谵妄的药物有：阿托品及其他抗胆碱能药物(如安坦)，巴比妥类，溴化物，氯氮，水合氯醛，西咪替丁及其相关化合物，可乐定，可卡因，地西泮，洋地黄，多巴胺激动剂，乙醇，氟西泮，氟哌啶醇及其他神经安定剂，锂剂，眠尔通，甲基多巴及左旋多巴，阿片类，苯妥英钠，肾上腺皮质激素，心得安，三环抗抑郁剂等。在老年病人中，抗胆碱能药和催眠药是诱发药物性谵妄的尤为常见的因素。

(九)水电解质紊乱伴发的精神障碍

脱水症(高钠血症、高渗综合征)的精神症状主要表现为兴奋状态、幻觉或意识障碍，严重者昏迷。水中毒(低钠血症、低渗综合征)：轻者出现精神活动减退、软弱无力、疲倦等，情感淡漠、寡言少动、动作缓慢、甚至木僵状态，也有报道出现幻觉、妄想状态，严重者出现意识障碍、嗜睡、昏睡、谵妄甚至昏迷。高钾血症：早期表现为表情淡漠、对外界反应迟钝，也可出现兴奋状态、情绪不稳、躁动不安等，严重时出现意识障碍。低钾血症：早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，严重时出现意识障碍、定向力障碍、嗜睡、谵妄，甚至昏迷。钙镁的异常亦可出现精神异常。水电解质紊乱造成的精神异常。其严重程度不仅与电解质的浓度有关，更与发生速度有关，起病缓慢者，临床症状不明显，起病急骤者临床症状很突出。

(十)缺血缺氧性脑病伴发的精神障碍

缺血缺氧性脑病可见于各种原因引起的呼吸道梗阻、循环障碍，如休克、充血性心衰、心跳骤停等。贫血如大量失血及慢性贫血、CO中毒及某些化学物中毒。临床症状取决于缺血缺氧的严重程度及发生速度，主要表现为认知障碍、精神兴奋、躁动不安、意识障碍，严重者昏迷。

(十一)手术前后伴发的精神障碍

手术前常出现心理紧张、焦虑、抑郁、恐惧等应激反应。手术后精神障碍，在急性期主要表现为以意识障碍、兴奋躁动、定向力障碍、精神错乱为特征的谵妄状态，往往发生在术后数小时至数天之内，慢性期可见焦虑抑郁状态，神经衰弱综合征表现。

(十二)急慢性精神病性障碍

指排除了器质性因素造成的以精神病性症状为特征的一组精神障碍。主要包括有精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍等。精神病性症状的临床特征有：①幻觉(以评议性幻听多见)；②妄想(被害妄想、关系妄想、影响妄想)；③思维破裂、鸣响；④内心被洞悉感；⑤情感淡漠或极端、不稳定的情感状态；⑥激越或怪异的行为；⑦思维不连贯；⑧深信有外力在控制、干扰和支配自己的行动和思想。上述精神紊乱若急性发作称为急性精神病性障碍，若变为慢性化或周期性发作称谓慢性精神病性障碍。病人神志清楚，无智能障碍，但对疾病无自知力。

(十三)情感性精神障碍

指排除了器质性因素引起的情感障碍，这里主要指抑郁症、躁狂症、躁郁症及焦虑性神经症。

1．抑郁症的三大核心症状 情绪低落、思维迟缓、兴趣低下、意志减退，可伴有以早醒为特征的睡眠障碍、头痛、头晕、心慌、胸闷、胃肠功能紊乱等躯体症状。可以有焦虑、激越等症状。

2．躁狂症的三大核心症状 情绪高涨、思维奔逸和意志增强。

3．躁郁症为双相情感障碍 病程中抑郁和躁狂两相循环往复发作。

焦虑性神经症的特点：经常或持续的无明确对象或固定内容的紧张不安或对现实生活中的某些问题过分担心或害怕而烦恼，常伴有植物神经功能亢进(如心悸、气促和窒息感、头晕、多汗、口干、恶心、腹痛、腹泻、尿频等)、过分警觉(易受惊吓、失眠易醒、易激惹)和运动性不安(肌肉紧张、疼痛、烦躁不安、静坐不能，可伴有震颤)，病程常常超过6个月。焦虑症往往伴有抑郁，而抑郁症的人往往伴有焦虑，两者常处于共病状态。

五、辅助检查

精神障碍的辅助检查目的主要是为了排除器质性因素或者为了明确精神症状是否为器质性因素所致。一般常规检查有：血尿便三大常规、肝肾功能、电解质分析、血糖、血钙、血氧及二氧化碳分压、血氨、甲状腺功能(血甲状腺素水平)、叶酸、维生素B₁₂水平，必要时结合其他检查以明确有无躯体疾病所致的精神障碍。

若怀疑脑器质性精神障碍，还可以做头颅CT／MRI、SPECT、PET、脑电图、P300、脑干诱发电位、腰椎穿刺脑脊液检查等。

六、精神障碍的诊治原则

1．诊断原则 首先明确是急性精神障碍还是慢性精神障碍，其次要明确是否有酒精、药物使用或毒物接触史，有无戒断?若有，考虑理化因子所致精神障碍；若无，如果病人的精神症状以奇怪的行为、精神错乱、激越、记忆力丧失为特征，慢性记忆缺失者考虑痴呆；急性起病者若能找到引起精神障碍的器质性因素，考虑谵妄；若无器质性因素，考虑精神病性障碍。新近起病者考虑急性精神病性障碍，慢性病程者考虑慢性精神病性障碍。若以情感障碍为突出症状者，抑郁为主者考虑抑郁症，抑郁和焦虑并存者考虑混合性焦虑和抑郁，双相情感障碍考虑为躁郁症(见表4－1)。

表4－1 精神障碍的诊断

2．治疗原则 对于急慢性精神病性障碍，建议转专科医院。对于躁郁症或严重的焦虑抑郁症建议亦转专科医院治疗。对于器质性因素引起的精神障碍，首先积极治疗原发病，精神症状主要为对症处理，对于兴奋、躁动、谵妄者，原则上不主张给予镇静剂(如安定类)以免加重意识障碍，可给予小剂量抗精神病药物氟哌啶醇或奋乃静治疗，以控制病人能安静下来又不引起嗜睡为原则。对于酒精戒断引起的震颤谵妄，要积极治疗，可给予安定控制精神症状，同时给予大剂量维生素B₁，禁用葡萄糖。目前新一代非典型抗精神病药再普乐(奥氮平)用于治疗躯体疾病引起的精神兴奋性谵妄，安全性高、起效快、疗效好，成为首选用药。对于焦虑症状突出者，可短期应用苯二氮类(如安定、氯硝安定、佳静安定、舒乐安定)加上5－羟色胺再摄取抑制剂类(SSRIs)(如赛乐特)。对于抑郁症病人，目前首选SSRI类(如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等)及SNRI类(如万拉法新)或新一代抗抑郁药(如瑞美隆等)。如诊断不清或治疗效果不佳，可请专科医院会诊或转至专科医院进一步诊治。