头痛的诊断与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第96页（11761字）
头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一，几乎所有的人都有过头痛的经历，而且约40%的人每年有严重的头痛发作。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中，头痛无疑是最多见的，为什么头痛较其他部位的疼痛多见仍无确切的答案，可能的解释是：①头部具有丰富的疼痛受体，用于保护颅内重要结构；②眼、耳、鼻、口腔等器官均位于头部，每个器官都有各自的疼痛高度敏感结构。这些高度敏感结构一旦受到刺激后都能以各自的方式引起疼痛；③大脑是人体的指挥器官，具有举足轻重的作用，因此也最为引人注目，与人体其他部位相比，对其重视的程度不同。头痛也经常是脑瘤或其他脑部疾病的症状之一，加上神经影像学(如CT、MRI)的普及应用和不断发展，有些脑瘤等颅内疾病可以早期诊断，恐瘤症等因素使人们对头痛格外重视。
据文献统计，在美国每年门诊的头痛病人有1800万，每年因头痛耽误工作约6．38亿天，大约73%的成人有头痛的经历，5%以上需就医。约1%的内科诊室和急诊主要是头痛病人。每年因头痛所致生产力下降和旷工造成的经济损失约56亿～72亿美元。
一、头痛的敏感结构
不是头部所有的结构受到刺激都能引起疼痛，颅内各组织结构中对疼痛敏感的组织是硬脑膜、血管、部分颅神经，而全部脑实质、室管膜及脉络丛等则无痛觉感受器。颅外的各组织结构，如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、动脉、末梢神经和副鼻窦黏膜、外耳、中耳、牙髓等对刺激均可产生疼痛。头部的痛敏结构包括：①头颅和颈部肌肉：颅外的头颈部肌肉持续收缩和血流受阻，引起各种代谢产物的堆积，释放出致痛物质引起头痛；②血管：颅内血管包括颈内动脉的颅内段，Willis环，大脑前、中、后动脉的近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦等均属于痛觉敏感组织。颅外动脉包括眶上动脉、额动脉、颞浅动脉、枕和耳后动脉的动脉壁均含有痛觉神经末梢，当这些动脉受到刺激时可引起头痛；③神经：三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经的根以及颅内分支受刺激可导致头痛。颅外末梢神经多包括眶上神经、耳颞神经和枕大、枕小以及耳大神经等，可表现在其支配范围内的疼痛。上部颈神经(颈1～3神经)；当这些结构受到牵拉、压迫、扩展或炎症刺激时就会引起疼痛；④硬脑膜：小脑幕、前颅凹处中颅凹处硬脑膜，小脑幕下面和后颅凹处硬脑膜。一般而言，小脑幕以上的疼痛在前头部，小脑幕以下的疼痛在枕或枕下部；⑤头面部邻近器官：如眼、耳、鼻腔及副鼻窦、口腔器官。
二、头颈部的疼痛敏感结构
颅外：头皮，头皮肌肉，颅骨，颈动脉和椎动脉，副鼻窦，口腔、牙齿、咽部和耳，颈椎和韧带，颈部肌肉。
颅内：颅骨骨膜，颅神经，软脑膜动脉和硬膜窦，近端颅内动脉，蝶窦，丘脑核团，脑干疼痛调解中枢。
三、各种头痛发生的病因机制
各种头痛发生的病因机制概括为：①颅内痛敏结构受压、牵拉和移位 这种情况可见于颅内占位病(如脑肿瘤、颅内血肿、脑脓肿等)，颅内高压症(各种原因所致的脑水肿、脑静脉窦血栓形成、脑积水等)以及各种原因引起的颅内压降低(如腰椎穿刺后头痛、特发性低颅压综合征等)；②颅内外血管扩张 如急性感染、代谢性疾病、中毒性疾病、脑外伤、癫痫、高血压脑病、服用血管扩张药物等，均可引起颅动脉扩张。偏头痛也是颅内外动脉扩张所致；③颅内炎症和出血刺激痛敏结构 颅内炎症或血液中有形成分破坏，可使脑脊液中5－HT、组织胺、乳酸、P物质以及前列腺素等致痛物质增多，引起疼痛；④头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢 头颈部肌肉持续收缩还可引起肌肉缺血和致痛物质蓄积，均可导致血管扩张性疼痛；⑤神经的炎症或受压 引起相应的神经痛，如三叉神经痛、枕大神经痛等；⑥头部牵涉性痛 又称放射性头痛(由口腔、眼、鼻、副鼻窦、耳等器官的病变引起)；⑦心因性头痛 由于精神因素产生的头痛，如神经官能症、抑郁症等。可能与大脑疲劳、植物神经功能失调以及血管舒缩障碍等因素有关。
四、头痛的分类
1988年国际头痛学会出台了头面部疼痛障碍性疾病的标准，该指南在头痛研究方面是非常有价值的，也是国际疾病分类的基础。根据国际头痛学会头面部疼痛的分类，头痛的主要分类包括：①偏头痛(没有先兆的偏头痛，即普通型偏头痛；有先兆的偏头痛，即典型偏头痛；眼肌麻痹性偏头痛；视网膜性偏头痛；偏头痛的合并症，即特殊型偏头痛及不符合上述标准的偏头痛样疾患)；②紧张性头痛(发作性紧张性头痛、慢性紧张性头痛)；③丛集性头痛和慢性发作性偏侧头痛(丛集性头痛、慢性发作性偏侧头痛以及不符合上述标准的丛集性头痛样疾病)；④与结构性疾患无关的杂类头痛(原发性搏动性头痛、冷刺激性头痛、良性咳嗽引起的头痛、良性用力引起的头痛、与性活动有关的头痛)；⑤与头颅外伤有关的头痛(急性头颅外伤后头痛、慢性头颅外伤后头痛)；⑥与血管疾病有关的头痛(急性缺血性脑血管病、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、未破裂的血管畸形、动脉炎、颈动脉和椎动脉痛、静脉血栓形成、动脉性高血压、与其他血管性疾患有关的头痛)；⑦与非血管性颅内疾患有关的头痛(高颅压、低颅压、颅内感染、颅内结节病和其他非感染性炎性疾病、与椎管注射有关的头痛)；⑧与某些物质或某些物质戒断有关的头痛(突然应用或暴露于某种物质引起的头痛、长期应用或暴露于某种物质引起的头痛、某些物质长期或短期应用戒断引起的头痛、与某些物质有关引起的头痛，但机制不明)；⑨与非头部感染有关的头痛(病毒感染、细菌性感染、其他感染引起的头痛)；⑩与代谢性疾病有关的头痛(缺氧、高碳酸血症、混合性缺氧与高碳酸血症、低血糖、透析、其他代谢异常引起的头痛)；⑾与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颅结构有关的头痛及面部疼痛(头颅、颈部、眼、耳、鼻与副鼻窦、牙齿、下颌和有关结构、颞颌关节疾病)；⑿颅神经痛、神经干痛或者传入性痛(颅神经原性持续性疼痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、中间神经痛、喉上神经痛、枕神经痛、三叉神经以外的中枢性原因引起的头和面部痛、不典型面部疼痛)；⒀不能分类的头痛。目前又有了新版的头痛分类，更加详尽，但比较繁琐。
可将头痛粗略地分为原发性头痛和继发性头痛两大类，后者是由于基础性疾病引起，也就是说能够找到全身或脑部的器质性疾病存在。通过一些病史的询问可以提示原发性头痛，例如：青春期或年轻时起病，每次头痛的方式比较恒定并且超过半年以上，有家族史，与月经期有关，每次发作或一次发作当中的头痛部位变化不定等。一些线索应高度怀疑继发性头痛的可能性，例如：头痛突然发生，40岁以后开始的头痛，出现了一种以前所没有过的头痛形式，从未有过的严重头痛，头痛强度或频度逐渐加重或急性加重，在活动中或用力后发生的头痛，头痛伴有神经系统改变(发热、嗜睡、脑膜刺激征、病理反射等)，有恶性疾病病史的病人出现头痛，夜间从深睡中突然痛醒者。
临床上往往能在同一偏头痛的病人身上遇到几种不同形式的头痛表现，包括偏头痛、偏头痛样头痛(不全符合偏头痛的国际头痛学会标准)和紧张性头痛。但这些头痛对偏头痛特异性药物的治疗效果均很好，说明它们有着类似的生物学基础。因此，目前不太支持使用一些混合性头痛、紧张－血管性头痛、血管性头痛或肌肉－收缩性头痛等术语。但一些医生还是比较愿意使用血管性头痛的名词，它包括了一组头痛性疾病。
五、头痛的诊断程序
对一位头痛的病人，应阐明头痛的性质、头痛的部位、头痛的程度、持续时间、伴随症状以及产生、恶化或缓解的因素。
大多数的头痛呈钝痛，位置较深。也有描述为刺痛感、短暂的剧烈疼痛、搏动性头痛(与脉搏一致的跳动样疼痛)、紧箍样(压榨样)头痛、冰锥扎样疼痛等，有时通过头痛的性质可以推测头痛的原因，如血管性头痛多为搏动性头痛，脑蛛网膜下腔出血的头痛为炸裂样、难以忍受的头痛(有偏头痛史的病人发生脑蛛网膜下腔出血时，往往诉说以前从来没有过像这一次要命的头痛)，紧张性头痛为头部长期的压迫感、戴紧箍咒感。通过仔细问诊可以获得一些诊断的线索。
头痛的部位偶尔可提供一些有用的资料，颞动脉炎的头痛与部位可能具有相当精确的关系。颅外动脉炎引起的头皮疼痛和广泛的压痛可定位到血管。后颅凹(幕下)病变引起的疼痛常位于枕颈背部，幕上病变常导致额颞部疼痛，单独的多部位头痛一般提示是良性病变。长期头痛的部位突然变更应当引起高度重视。
头痛的强度(程度)很少有诊断价值，存在很大的个体差异。最剧烈的头痛是丛集性头痛和脑蛛网膜下腔出血，脑膜炎、偏头痛也会出现比较强烈的头痛，与一般的观念相反，脑瘤引起的头痛通常不很剧烈。
头痛的时间－强度关系特别有诊断价值，脑动脉瘤破裂引起的疼痛立即达到高峰，呈霹雳样。丛集性头痛经过3～5min可达到高峰，维持最大强度约45min，然后逐渐减轻。偏头痛发作可在数小时内强度逐渐增加，持续数小时至数天，可特征性地表现为在暗环境或睡眠后缓解。在睡眠中突然头痛疼醒、中断睡眠多是脑肿瘤的特征，但一些偏头痛和丛集性头痛的病人也可有此症状。
头痛与生物因素、物理环境改变之间的关系可提供一些基本的信息。饮酒、过劳、刺激性气体、饥饿、睡眠不足、气候变化或月经期诱发的头痛，这些多为良性的头痛综合征。
要特别注意头痛伴随的症状，对有溢乳或无月经的女性头痛病人应想到卵巢多囊综合征或分泌催乳素的垂体腺瘤。已知有恶性疾病的病人新发生头痛症状提示有肿瘤脑转移或脑膜癌病的可能性。转动眼球时头痛加重，应考虑到全身感染，特别是脑膜炎。弯腰、举重物和咳嗽时突然出现头痛，应考虑后颅凹占位或颅底畸形的可能。坐起或站立后很快就头痛，而平卧后缓解，提示腰椎穿刺后头痛、硬膜下血肿和特发性低颅压综合征。头痛时伴有眼红(结膜睫状充血)、瞳孔扩大、眼压增高时要想到青光眼等眼科疾病。头痛时伴有同侧眼红、流泪，鼻塞时提示丛集性头痛。急性副鼻窦炎几乎总可以发现鼻腔内有脓性分泌物。
头痛的触诊检查意义有限，除颞动脉炎能触及到迂曲变硬无动脉搏动的血管、偏头痛有时的头皮过敏、青光眼的眼压增高以及副鼻窦炎可能的压痛区域之外，很少对诊断有帮助。
头痛问诊应包括的内容：
起病年龄；疼痛的部位和特点；头痛的频度和时间规律；疼痛持续时间；促发因素(例如，月经、用力活动、食物等)；前驱症状、伴随症状和残留症状；用药史(既往，现在)以及用药效果；非药物治疗情况(既往，现在)；社会经济状况以及体力活动程度；职业和工作时间；有无饮酒史、吸烟、应用咖啡因和娱乐性药物史；饮食习惯；睡眠情况；家族史；神经系统疾病史回顾；心理因素(应激，生活方式改变)；既往病史(外伤，生育，精神疾病等)；既往对头痛的病志记载。
自从CT和MRI等高级神经影像学普及应用以来，对头痛的检查手段上了很大一个台阶，可以说对头痛的病因诊断已有了显着的飞跃。笔者的观点是只要病人有头痛主诉，如果经济方面不成问题，应尽量做CT筛查。某些神经内科医生在临床实践中可能有过这样的经历，一位头痛病人临床查体正常、视神经乳头境界清楚、头皮电极脑电图检查正常，你可能有理由告诉病人及其家属：患脑肿瘤的可能性几乎不大可能。但家属还是不放心，最终做了CT脑扫描，结果位于大脑深部确实长了一个占位性病变，尽管这种几率极小，但确实发生过，值得借鉴。因此，有理由说CT脑扫描应当成为头痛的常规检查手段，但CT也并非万能，只是减少漏诊机会的一种可靠手段。必要时MRI平扫加增强扫描是头痛确诊的主要手段之一。
一般来说，头痛的时间越长，患脑肿瘤的可能性越小；病人来诊时头痛的喊声越大，出危险的结果越小。但任何的规律都不是死板教条的，应根据病人的具体情况具体分析，灵活应变，做到遇事不慌，处置得当。对于一些慢性头痛还应进行的检查包括：红细胞沉降率、抗核抗体效价、甲状腺微球蛋白效价、心磷脂抗体效价、血清催乳素水平、腰椎穿刺(外观、压力、常规、生化、查找细菌和瘤细胞等)、神经影像学检查、肌肉活检(线粒体疾病，动脉炎)以及颞动脉活检等。
六、一些常见头痛的特点
1．偏头痛 主要分为典型偏头痛和普通型偏头痛两种，多有家族史，女性占75%，绝大多数在20岁以前发病，随着年龄的增长头痛发作频度及程度逐渐减轻。周期发作的一侧或双侧头痛，每月一次至十余次，每次头痛的性质相似，大约持续数小时。约10%的病人伴有视觉先兆，常伴有恶心、呕吐和畏光，可有神经系统的合并症。病人在发作时如能入睡，醒后头痛明显减轻或消失。女性在月经期发作较频繁，而在怀孕期，特别在妊娠中后期头痛停止或缓解。除特殊类型的偏头痛之外，本病的神经系统检查一般正常，神经影像学检查多为正常。应当提及一点，不是一侧头痛就称谓偏头痛，一侧头痛者不足60%，偏头痛一词是病名翻译中不太成功的一个范例，称其为血管神经性头痛可能更好一些。偏头痛的国际头痛学会诊断标准见表6－1和表6－2。
表6－1
国际头痛学会关于不伴有先兆(普通型)偏头痛的诊断标准
表6－2 国际头痛学会关于伴有先兆(典型)偏头痛的诊断标准
2．紧张性头痛 又称肌收缩性头痛，是最常见的慢性头痛之一。多为持续性头部隐痛或钝痛、胀痛，轻、中年女性多见，部位不定，以额、颞部为主，多为双侧头痛。病期较长者常述说头部紧箍感、头顶部压榨感，晨起较轻，逐渐加重，午后工作常感困难。病人多有长期紧张、疲劳、睡眠不足史，在情绪波动或用脑过度后加重，多表现焦虑急躁和类似神经衰弱的症状。神经系统检查多无阳性体征，有时头顶部有压痛，枕颈部肌紧张者落枕试验可阳性。病人多有恐脑瘤症，有报道紧张性头痛的病人脑肿瘤的发生率为千分之一。紧张性头痛的诊断标准见表6－3和表6－4。
表6－3 紧张性头痛的诊断标准
表6－4 慢性紧张性头痛的诊断标准
3．丛集性头痛 是最严重的疼痛性疾病之一，比较少见。头痛的特点是反复的一连串密集地发作，随之有数月至数年的缓解期(故名丛集性)。本病有不同的命名，如阵发性夜间头痛、偏头痛性神经痛(Harris)、Horton综合征、组织胺性头痛和红色偏头痛等。较偏头痛少见，男性发病率为0．4%～1%。绝大多数见于年轻男性，笔者曾遇到一例14岁的女性病人，但她的体形非常健壮，如同一个壮小伙子。80%～97%的病人为周期性发作，剧烈的、位于一侧眼眶区疼痛，倾向于晚上复发或昼夜发作几次。病人常在夜间睡熟后痛醒，头痛如同“闹钟”，到时候就痛醒，时间比较准确。眼周深部疼痛极度难忍，呈刀剜样、撕裂样或烧灼感，一般无搏动性，连续频繁发作者甚至萌发自杀念头。85%伴有鼻塞、流涕、眼结膜充血、面颊发红和眼睑水肿，与头痛侧一致。恶心和呕吐少见，每次发作持续20min至2h，头痛可能突发突止，亦可逐渐消退。一连串的头痛以及复发时一般是累及在同侧眼眶深部，头痛无视觉先兆，饮酒可促发头痛，发作时无意识障碍与神经功能缺失。有关丛集性头痛的诊断标准见表6－5和表6－6。
表6－5 丛集性头痛的诊断标准
表6－6 类似丛集性头痛的一些综合征的鉴别特征
所有血管性头痛的80%～85%为普通型偏头痛，12～38岁占多数，社会经济地位低者患病率高，女性多于男性。在美国，17．6%的妇女和6%的男性患严重的偏头痛。25%～40%偏头痛的妇女每月有1～4次或更多次严重的、丧失劳动能力的头痛发作，大约75%的妇女随月经期过后而头痛缓解。空气污染、香水、低血糖、睡眠过多、疲劳、某些药物(如：心痛定、硝酸盐类、雌激素、H2受体阻断剂)等可以诱发偏头痛。一些病人服巧克力、奶酪、味素和饮酒后也可诱发偏头痛。有关血管性头痛的鉴别诊断见表6－7。
表6－7 血管性头痛的鉴别诊断
偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛是三种比较常见的头痛类型，其鉴别要点见表6－8。
表6－8 偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛的特征比较
4．脑肿瘤的头痛 多数的脑肿瘤病人，头痛是一重要的症状，但头痛的性质无特异性。头痛多不是搏动性的，持续数分钟至数小时，一日发作一次或数次，活动或变动体位时可促发头痛，当休息时头痛减轻。病人常在清晨头痛重或夜间痛醒，晚期可出现喷射性呕吐。随着脑肿瘤的增长，头痛变得频繁而严重，最后呈持续性，但亦有例外者。一些头痛较轻，可以忍受；一些头痛极度痛苦，性质如同细菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血。如果头痛始终位于一侧，头痛侧多与肿瘤位置相一致。幕上肿瘤的头痛多在前额至头顶区，后颅凹肿瘤的头痛多在头顶至后枕部。一侧头痛转变成双额和双枕区疼痛，说明已发展为明显的颅内压增高。头痛、呕吐和视乳头水肿是脑肿瘤常见的三大病征，神经系统定位体征取决于脑肿瘤所在的位置以及对局部的损害情况。CT脑扫描或MR检查可发现肿瘤的部位甚至性质。
5．外伤性头痛 头痛可立即发生在脑损伤之后，持续数天或1～2周，如头皮裂伤、脑挫伤伴有血性脑脊液和颅压增高。慢性硬膜下血肿的头痛为固定、持续性头痛，一侧或全头痛，伴有嗜睡、昏呆和轻偏瘫。追问病史病人在几周或数月前可能有轻的头外伤或头外伤已被遗忘。诊断可依据CT脑扫描或MR所见。头皮疤痕引起的疼痛可由触摸疤痕诱发头痛。颅脑外伤后期头痛通常指外伤后3～6个月以上仍持续存在的头痛或在后期发生的头痛。大多数头痛为外伤性神经症，头痛为突出的表现，头晕、疲劳、失眠、震颤、激惹、注意力不集中、眼泪汪汪，类似于紧张性头痛综合征。目前总的趋势认为，本病有一定的颅脑器质性损害基础，但病情的严重程度与预后，与病人伤前的性格、文化素质、对受伤原因的考虑以及对疾病的顾虑等有明显的关系。
6．精神障碍性头痛 多数病人伴有焦虑症、癔病、强迫症、疑病症以及抑郁症。在一些严重的精神病病人可表现为严重的头痛，性质如同偏头痛，当精神症状消退后头痛往往消失。神经衰弱所致的头痛相当普遍，头痛的部位通常不固定，头痛的性质也多样化，较常见者为重压感、紧箍感、刺痛、麻痛和胀痛等。头痛的轻重常与失眠、工作疲劳、情绪不佳等密切相关。本病病程较长，波动性较大，常伴有其他方面的神经衰弱症状。
7．颞动脉炎 又称巨细胞性动脉炎，为一种特殊类型的颅动脉炎症性疾病，是老年人头痛的一个重要原因。病人年龄超过50岁，多数在60岁以上，男女均可发病。一侧或双侧颞部的剧烈疼痛，呈搏动性或非搏动性头痛，常限于受累的动脉，持续整天，夜间加剧。如不经治疗，头痛可持续数月(平均1年)。颞浅和头皮其他动脉常常变粗、触痛、搏动消失。本病常伴有全身症状，如体重下降、低热、贫血、血沉增快或白细胞增多。半数病人伴有全身性肌肉疼痛。本病若不早期发现和治疗，有导致失明的危险(眼动脉血栓形成)。
8．与内科疾病有关的头痛 约半数高血压病病人述说头痛，但两者相互关系尚不完全清楚。血压轻度上升可能是紧张性头痛的结果而不是原因，严重的高血压(舒张压在120mmHg以上)常伴有头痛，采取降压措施后头痛缓解。其他一些内科疾病引起的头痛包括：任何原因所致的发热、一氧化碳中毒、伴有高碳酸血症的慢性肺病、甲状腺低功、柯兴氏病、中暑、长期应用某些药物或药物戒断，偶尔见于肾上腺功能不全、醛固酮增多症(肾上腺肿瘤)、口服避孕药、急性贫血等。
9．低颅压性头痛 常见于腰椎穿刺后或腰椎麻醉后，一些为特发性。头痛大多在术后24h内出现，头痛常位于枕颈部，少数位于前额或全头部。头痛与体位改变有明显关系，卧位时头痛得以缓解，坐位或站立位使头痛加剧。常伴有恶心、呕吐，静脉滴注低渗溶液可减轻头痛。头痛一般经过数天后逐渐消失。MR扫描可发现硬膜下积液、脑膜有强化征和特异性脑髓下垂之改变。诊断特发性低颅压的核心是腰椎穿刺脑脊液压力低于6cmH20，如果脑脊液压力不低，即使MR扫描见到特异性脑髓下垂改变也不要轻易武断地诊断。
10．脑膜炎引起的头痛 属脑膜刺激性头痛，多以颈后疼痛为主，伴有脑膜刺激征。起病多较急骤，伴有发热，脑脊液呈炎症性改变。
11．脑血管病引起的头痛 以出血性脑血管病为多见，尤其蛛网膜下腔出血和尾状核头部出血。大血管的梗塞也会引起头痛，因此，不能单单根据有无头痛来区别是出血性还是缺血性脑血管病。
12．咳嗽性头痛 以男性为多(4∶1)，其特点是在咳嗽、弯腰、举重物、打喷嚏或坠落等动作之后，出现短暂、严重的头痛。头痛持续数秒至数分钟。许多病人的资料显示该综合征起源于下呼吸道感染伴有严重的咳嗽，或在用力举重物时发生。头痛往往为弥散性，但大约1／3的病人一侧头痛。严重的颅内结构性异常引起该病的发生率大约为25%；常见的原因是Arnold-Chiari畸形。对这些病人适合做磁共振成像(MRI)检查。
13．性交头痛 男性为多(男女之比为4∶1)，头痛在性交期间发生，通常在接近性高潮时。起病突然，如果中断性交，头痛在数分钟内消退。这些头痛几乎多是良性的，常常散在发生；如果性交头痛持续数小时或伴有呕吐，必须行CT或脑脊液检查，以除外蛛网膜下腔出血。性交期间的头痛也可能由一未破裂的脑动脉瘤引起，很难与良性性交头痛相鉴别；因此，对第一次有性交头痛发作者，应考虑行脑血管造影检查。但是，如果头痛发作经常发生并且短暂，该病多为良性。
头痛的鉴别诊断参见表6－9。
表6－9 头痛的鉴别诊断
高度警惕继发性头痛的因素
七、头痛的治疗
1．偏头痛的治疗 分为控制发作和预防两部分，如果头痛较轻，给予0．6g阿司匹林或等量的非麻醉性止痛药，或小剂量的可待因。较严重的头痛，应用酒石酸麦角胺是较为有效的治疗，酒石酸麦角胺2mg舌下含服，每半小时一次至头痛缓解，或者应用至总量8mg，亦有效。50mg非那根口服，与麦角胺伍用也能缓解症状，并能减轻恶心和呕吐。麦角胺咖啡因(含有1mg麦角胺和100mg咖啡因)，头痛发作时口服2片，半小时后1片，午后最好不用，因为影响睡眠，睡眠本身就能减轻头痛发作。呕吐较重不能口服用药者，可给止痛栓剂或注射剂。麦角胺长期应用可引起动脉痉挛，应当注意。
治疗方式：可根据病人的具体情况，采用逐步治疗、分层治疗以及以病人为中心治疗。逐步治疗是首先采用一线治疗(简单的止痛药物，如非固醇类抗炎药)，如果效果不好，再用二线治疗(止痛药物联合治疗)，如果仍不能控制，采用三线治疗(偏头痛的特异治疗药物，例如triptan类)。分层治疗是对确诊为偏头痛的病人进行致残判定(是否影响到日常工作)，分为轻、中、重三种致残等级，在临床判定的基础上，分别给予非特异性治疗、开始直接进行triptan类特异性药物治疗。以病人为中心治疗是先建立医生－病人伙伴关系，包括偏头痛的诊断、对病人生活方式的判定、头痛的性质和程度、定期随访、病人对治疗效果和使用的药物做日记、确立用药方法(例如每周2天)、提供使用药物的种类以及确定监测的指标(例如在2h内头痛完全缓解)。
预防用药：对经常发作的偏头痛病人，给予预防用药是很有价值的。可酌情选用心得安、可乐停、消炎痛、苯噻啶、钙离子拮抗剂等。对一些难治性病人或偏头痛状态者，采用ACTH(40U／d)或强的松(45mg／d，3～4周)也有一定的效果。
几种药物能稳定偏头痛和预防发作；出于这种目的，这些药物必须每天服用(表6－10)。何时开始这种治疗取决于发作的频度以及急性期治疗的有效程度。1个月至少发作两三次是应用此法的信号。往往在见到效果之前，一定过去了大约2周的延隔时间，这可能是需要下调5－羟色胺受体的时间。主要的药物和它们每天的剂量是：心得安(60～240mg)、阿密曲替林(30～100mg)、丙戊酸(500～2000mg)、异搏定(120～480mg)、苯乙肼(45～90mg)和二甲麦角新碱(4～12mg)。
表6－10 稳定偏头痛的药物
5－HT1受体激动剂的药代动力学特点
C P－450：细胞色素P－450
2．非偏头痛性头痛的治疗 关键是针对病因治疗，治疗原发病和功能性疾病。因疲劳、乏味单调的环境、酗酒和过度吸烟引起的头痛，应劝阻解除引起头痛的原因，症状治疗给予对症止痛即可。对便秘时头痛、疑病症者、不能工作、疲劳和忧郁等情况，简单用药难以得到帮助，一些必要的解释、缓泻治疗和抗抑郁药物要优于不停地应用止痛药。
丛集性头痛除了采用药物治疗以外，在发作初期给予吸氧或利多卡因点鼻(头痛侧的鼻孔)。紧张性头痛的治疗包括一般的对症治疗(按摩，修养，不含咖啡因的简单止痛药，简单止痛药加上咖啡因，非固醇类抗炎药，肌松剂加用或不加用止痛药，巴比妥类，麻醉性止痛剂)、预防性治疗(非固醇类抗炎药)、三环类抗抑郁剂(阿米替林，多虑平)、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(盐酸氟西汀，盐酸舍曲林，帕罗西汀，西泰普兰)、其他抗抑郁剂(曲唑酮，万拉法新)和单胺氧化酶抑制剂(硫酸苯乙肼，异唑肼)。皮质类固醇药物对颞动脉炎有效，对脑肿瘤头痛病人，采用大剂量强的松或同类制剂，亦能收到一定效果。外伤后头痛病人需要心理治疗支持，向病人经常解释症状是良性经过，短暂的，采用增强体力活动的方法，应用减轻焦虑和抑郁的药物；头皮裂伤后疼痛的瘢痕可采用1%普鲁卡因5ml反复局部皮下注射；若涉及到官司纠纷，应尽快结案，对病人有益。
应该使病人有一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息、合理适度的体育活动、如何应付每天烦恼的事物等，对防止头痛复发都是不可忽视的因素。