四、卵巢生殖细胞肿瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第138页（3811字）

卵巢生殖细胞肿瘤(germ cell tumors of the ovary)是一组比较常见的肿瘤，起源于原始性腺中的生殖细胞。有以下几个特点：①好发于年轻妇女和不孕妇女。②这组肿瘤的恶性潜能与肿瘤所含组织的成熟度有关。③瘤组织中成分多样化。

(一)无性细胞瘤

无性细胞瘤(dysgerminoma)多见于年轻妇女。大体为单侧的结节状实性肿块，常有出血坏死。如有囊性变区，常合并有其他类型成分。

镜下：瘤组织内为形态一致的圆形瘤细胞，弥漫成片。瘤细胞间有薄的纤维间隔，其内有淋巴细胞浸润。有时可见结核样肉芽肿。根据瘤细胞的成分又可分两型：①单纯型；②混合型：除上述细胞成分外，同时伴有卵黄囊瘤、畸胎瘤、滋养叶细胞癌等成分。混合型预后极差。

鉴别诊断：

(1)卵巢未分化癌：亦为弥漫成片的小圆细胞结构，但具有以下特征：有境界清楚的癌巢，巢周有癌性纤维包绕；癌细胞大小不均，异型性明显，核染色质粗糙；偶尔可找到腺管样结构。

(2)恶性淋巴瘤：瘤细胞间无纤维间隔，见不到正常淋巴细胞；必要时做免疫组化：LCA(+)。

(3)弥漫性肉瘤样型的颗粒细胞瘤：仔细观察可见瘤细胞呈石榴籽样排列，可见特殊的核沟。

(二)胚胎性癌的鉴别诊断

胚胎性癌(embryonal carcinoma)是来源于原始生殖细胞的一种高度恶性肿瘤。肿瘤可产生HCG、AFP，血、尿妊娠试验多为阳性。多见于青春前期女孩。单卵巢发生，大小不一，大体结节状，有包膜，囊实相间，常见出血坏死。

镜下：瘤细胞圆，体积大；胞浆丰富淡染，胞浆内外可见阳性的嗜酸性透明小体。核圆，核仁明显。瘤细胞排列呈疏松不规则的网状结构，并可见不规则的腺泡、腺管、条索或乳头状结构。间质少，有水肿，血管丰富。瘤组织常见坏死。

鉴别诊断：

(1)无性细胞瘤：实体性的胚胎癌和无性细胞瘤极易混淆，后者的特征是：瘤细胞小于胚胎性癌，分裂象少，肿瘤细胞无排列方式，纤维间质中有淋巴细胞浸润。

(2)内胚窦瘤：有典型的内胚窦小体，HCG检查为阴性，AFP检查为阳性。

(3)绒毛膜癌：由合体滋养层和细胞滋养层两种细胞组成，可见特征性的丛状结构，合并严重的出血坏死。

(4)透明细胞癌：衬覆在小腺泡和腺管上的是鞋钉样细胞，瘤细胞内外无嗜酸性透明小体。

(三)内胚窦瘤的鉴别诊断

内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)是一种来源于原始生殖细胞的具有胚体外卵黄囊分化特点的高度恶性肿瘤。多见于青春前期的女孩。临床大部分患者血清AFP升高。大体见单侧实性肿块，出血坏死广泛，囊性结构明显。

镜下：有多种组织结构，这些特征性结构重演了内胚窦在胚胎发育不同阶段的形态：

(1)疏松网状结构：由疏松的空网状、微型小囊或间隙组成，内衬扁平或立方上皮。

(2)内胚窦样结构：或称Duval小体，中心为毛细血管，血管周围有疏松的结缔组织，该区外围绕着低柱型瘤细胞。这一结构在横切面时似肾小球。

(3)腺样结构：形态各异的腺腔，内衬立方形或鞋钉样细胞。

(4)多囊状卵黄囊样结构：较多大小不等的囊腔，被密集的结缔组织围绕，囊壁内衬粘液柱状、立方上皮或扁平上皮。

另外尚有实性结构、乳头状结构、肝细胞索样结构、原始内胚层、似肠型上皮分化样等结构。肿瘤组织中常以内胚窦样结构、腺样结构为主。

镜下还可见到与胚胎癌相似的PAS阳性蛋白小体，免疫组化示该小体AFP阳性。

内胚窦瘤也可与其他生殖细胞肿瘤混合存在，比如瘤组织中含少量胚胎样结构。如果胚胎样结构量增多时，可诊断为多胚瘤(polyembryoma)。如见到胚体方向分化的腺体和间叶成分或含有无性细胞瘤、绒毛膜癌等成分时，可诊断为混合性生殖细胞瘤(ovarian mixed germ cell tumor)。

与内胚窦瘤相关的鉴别诊断见表7-13。

表7-13 与内胚窦瘤相关的鉴别诊断

(四)卵巢绒毛膜癌

卵巢绒毛膜癌(choriocarcinoma of the ovary)分妊娠性和非妊娠性两类。前者来自卵巢妊娠；后者由生殖细胞衍生而来，并常常混合着其他肿瘤性生殖细胞成分，并仅发生于儿童。大体见肿瘤常为单侧，中等大小，实质性，表面灰白，切面有广泛的出血坏死区。

镜下：由融合在一起的异型细胞滋养层和合体滋养层细胞组成，无绒毛，形成带状。出血区边缘有密集成群的肿瘤细胞，并形成间隙，间隙内有红细胞。应注意与卵巢妊娠流产出血相鉴别。但可找到绒毛，血HCG不高。

(五)卵巢畸胎瘤的鉴别诊断

卵巢畸胎瘤(teratomas of the ovary)是一组来源于生殖细胞，向二、三个胚层分化的良、恶性肿瘤。可分为四大类：成熟型畸胎瘤、囊性畸胎瘤恶变、未成熟型畸胎瘤和向单一胚层高度分化的畸胎瘤。

1．成熟型畸胎瘤 多为囊性，是卵巢最常见的良性肿瘤。囊内容多为皮脂样物及毛发。镜下见囊壁由纤维结缔组织构成，可内衬皮肤及附属器组织。增厚的囊壁内可见多种分化成熟的成分：如呼吸道粘膜和腺体，消化道粘膜和腺体，间叶组织等。也可以见到成熟的神经组织。

2．囊性畸胎瘤恶变 在囊性畸胎瘤中单一成分发生恶变，如出现鳞癌、腺癌、类癌、骨肉瘤、恶性黑色素瘤等，囊内仍充盈毛发及皮脂样物。

3．未成熟型畸胎瘤 多见于儿童和青年妇女。瘤体大，常超过10cm。切面以实性为主，散在微囊。瘤组织脆软，有时含有骨和软骨，毛发和皮脂样物很少见。在早期就可以有卵巢外种植。

镜下：肿瘤内可见部分成熟、部分不成熟或完全不成熟的各胚层组织。从癌到肉瘤密切掺杂，缺乏移行。分化差时无法辨认其来源。瘤内最常见的成分是原始神经组织(管状结构的菊形团)、原始间叶组织(密集而有异型的梭形细胞)和灶性软骨。有时瘤组织中还伴有生殖细胞来源的其他肿瘤成分，如绒癌、无性细胞瘤等。免疫组化可以显示瘤组织中NSE强阳性。

关于畸胎瘤的分级，反映了其分化程度，见表7-14。

表7-14 畸胎瘤的分级

4．向单一胚层高度分化的畸胎瘤

(1)卵巢甲状腺肿(struma ovarii of the ovary)：畸胎瘤向甲状腺组织高度特异性分化，致使肿瘤完全由甲状腺组织构成。镜下为大小不一的滤泡样结构。卵巢甲状腺肿多为良性，很少恶变。如合并胸、腹水，在切除肿瘤后可自行消退。

(2)卵巢类癌(carcinoid of the ovary)：卵巢类癌可来自畸胎瘤内胚层衍化的胃肠道或呼吸道上皮中的嗜银细胞，也可来自卵巢内的嗜银细胞，向单一类癌方向发展。临床上常伴有类癌综合征。大体为实性肿块。镜下可见与胃肠道或呼吸道相似的岛状、腺泡状、小梁状等类癌结构。电镜下可在瘤细胞胞质中见到神经内分泌颗粒。免疫组化多肽类激素标记阳性。

鉴别诊断见表7-15。

表7-15 卵巢类癌的鉴别诊断