充血性心力衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第139页（2669字）

【概念】

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现，称之为充血性心力衰竭。很少数情况下心肌收缩力尚可，使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。常见于冠心病和高血压心脏病，心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。临床按发生过程分为急性充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭；按症状和体征分为左心充血性心力衰竭、右心充血性心力衰竭和全心充血性心力衰竭。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)左心衰竭：

症状：劳累或休息时，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咯血、白色或粉红色浆液性泡沫状痰、紫绀。二尖瓣狭窄患者，有声音嘶哑。

体征：心脏检查左心增大、心动过速、奔马律、心尖区收缩期或舒张期杂音，肺动脉瓣区可闻第二音亢进。肺部检查肺底部有湿啰音，分布部位可随体位变化而变化，有时伴有哮鸣音。

(2)右心衰竭：

症状：尿量减少，右季肋部不适、胀痛，食欲不振、恶心、呕吐。

体征：心脏扩大，心前区心脏搏动弥散，心动过速，三尖瓣区有收缩期杂音及舒张期奔马律。颈静脉怒张，肝肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性；严重肝脏淤血及缺氧时，可出现黄疸。水肿严重者呈胸水、腹水。左心衰竭时，气喘多较紫绀明显；右心衰竭时，紫绀多较气喘明显。

(3)全心衰竭：为左、右心衰临床表现的综合。此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭者明显，而左心衰竭肺充血的临床表现反可因右心衰竭的发生而减轻。

2．辅助检查

(1)心电图检查：原发心脏病的表现及各种心律失常。

(2)X线检查：X线可见整个肺野透亮度减低，肺门影增宽及肺纹理增粗。长期肺淤血时，可见肺野密度增高、大小不等的点状阴影。急性肺水肿患者，可见浓雾状阴影自肺门伸向周围肺野，呈扇状，但肺尖、肺底及肺野外围多保持原有的清晰状态。心影增大，相应房室扩大。

3．实验室检查 周围静脉压增高，循环时间延长。重度右心衰竭时有肝肾功能异常。

【治疗原则】

(1)减轻心脏负荷。

(2)加强心肌收缩力。

(3)提高运动耐量，改善生活质量。

【补液方法及治疗】

(1)呋塞米(速尿)20～40mg，静脉注射(或肌注)，1～2次/d。丁脉胺0．5～2mg静脉注射，1～2次/d。

注意：该药适用于急性左心衰竭和一般利尿剂无效的严重慢性心衰患者，对血容量不足的低血压、低钾、低钠及低氯者慎用。

(2)酚妥拉明5～10mg，加入5% GS100～300ml，静脉滴注，开始滴注速度0．1mg/min，逐渐增加至0．3mg/min以上，最大限度为2mg/min。

注意：该药常与硝酸甘油并用，监测血压。

(3)硝普钠50mg，加入5% GS500ml，静脉滴注(避光)，开始滴注速度12．5μg/min，每5～10min增加5～10μg。

注意：严密监测血压，使血压不低于90/60mmHg(11．97/7．98kPa)。

(4)硝酸甘油5mg，加入5% GS500ml静脉滴注，开始滴注速度10μg/min，每5～10min增加5～10μg。

注意：根据血压调节静脉滴注速度，以免引起低血压及反射性心动过速。

(5)毛花甙C(西地兰)0．4mg，加入25% GS20ml，缓慢静脉注射，必要时每1～4h再注射半量，或毒花毛苷K0．125mg加入25% GS20ml，缓慢静脉注射，2h后再静注0．25mg。

注意：该药适用于病情危重，近期内未用洋地黄的患者。

(6)多巴酚丁胺40～60mg，加入10% GS200ml，静脉滴注，滴注速度2．5～10μg/(kg·min)。总量可达120mg。

(7)多巴胺20～40mg，加入10% GS250ml，静脉滴注，滴注速度2～10μg/(kg·min)。

注意：该药适用于低血压者。

(8)氨联吡啶酮25mg，加入0．9% NS20ml，缓慢静脉注射，随即静脉滴注，24h内用量10mg/kg。

注意：心衰的药物治疗以强心剂、利尿剂和扩血管剂为主，对部分顽固性心衰患者，应加用或改用其他非苷类正性肌力作用药。血管扩张剂应根据血流动力学特点，严格掌握适应证。对有低排高阻情况时补充血容量，对高血压、心脏病、心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死并发泵衰竭或冠心病并发心力衰竭特别有意义，对部分血压偏低者应合用正性肌力药物。