冠心病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第145页（2680字）
【概念】
冠心病是冠状动脉发生了粥样硬化，使血管腔阻塞，引起心肌缺血、缺氧所致的心脏病，是循环系统常见疾病。其发生与多因素如高脂血症、高血压、糖尿病、大量吸烟、肥胖及紧张的脑力劳动有关。临床分5型，即无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型，以上类型可以合并出现。
【诊断要点】
1．临床特点 多发生于中老年人，有高脂血症、高血压、糖尿病、大量吸烟、肥胖及紧张的脑力劳动等易患因素，有心绞痛病史，心悸、胸闷、头痛、消化不良等症状。
2．心电图表现 急性心肌缺血、心绞痛发作时可出现暂时性相应导联ST段水平型或低垂型下移＞0．05 mV，T波低平、双向或倒置。变异型心绞痛则出现相应导联ST段抬高，伴T波高耸，对应导联则表现为ST段下移；慢性冠状动脉供血不足，相应导联ST段普遍呈水平型、下垂型下移＞0．05 mV，T波低平、双向、倒置或呈冠状“T”，可能伴有心律失常与左室肥大。心肌梗死，急性期表现为损伤型的ST段抬高、T波倒置和病理性Q波同时并存。陈旧期ST-T不再变化，遗留下病理性Q波。非Q波梗死则无病理性Q波。
3．辅助检查
(1)心电图负荷试验：包括运动试验、心房调搏和药物激发试验，有1项阳性。
(2)动态心电图监测：ST-T有动态改变。
(3)放射性核素检查：显示心肌缺血区灌注缺损和室壁局部运动障碍，或各种负荷试验阳性。
(4)冠脉造影：显示1支以上血管狭窄＞50%或＞75%。
(5)血管内超声检查和血管镜检查：直接显示病变。
4．实验室检查 急性心肌梗死发病后血清心肌肌酸磷酸激酶(CK)6h升高，24h达高峰。AST6～12h升高，24～48h达高峰，3～6d降到正常。LDH8～10h升高，2～3d达高峰，1～2周降到正常，肌钙蛋白可升高。
【治疗原则】
(1)改善冠状动脉供血和降低心肌耗氧量。
(2)对症治疗：包括降血脂、降血压、降低血液粘度和治疗糖尿病等。
(3)防治易患因素：吸烟、肥胖等。
【补液方法及治疗】
1．不稳定型心绞痛
(1)硝酸甘油1mg，加入5% GS100ml，静脉滴注，开始10～20μg/min，逐渐增加到100～200μg/min。
(2)硝酸异山梨酯10mg入5% GS100ml，静脉滴注，速度为30～100μg/min。
2．急性心肌梗死
(1)溶解血栓疗法 方法为溶栓前检查血常规、血小板计数和出、凝血时间等，服用阿司匹林300mg，3d以后改服100mg/d。
静脉给药如下。
①尿激酶100万～150万单位，溶于5% GS200ml内，30min内静滴完。
②链激酶150万单位，溶于0．9% NS10ml，加入10% GS100ml，60min内静滴完。
注意：用链激酶时，治疗前半小时肌肉注射异丙嗪25mg，防止寒战、发热。
③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)15mg，加入0．9% NS15ml静脉推注，然后50mg溶于0．9% NS50ml，30min内静滴完，继以35mg在60min内静滴完。
注意：溶栓开始的时间愈早，疗效愈好；注意出血倾向的监测，凝血酶原时间较正常对照值延长5～15s有引起出血的可能，纤维蛋白原血浆浓度降至1000mg/L(100mg%)以下时，有出血危险。如有严重出血，可用抗纤溶药物、新鲜血和纤维蛋白原。
(2)极化液：氯化钾1．5g，胰岛素8单位，硫酸镁5g，加入10% GS500ml静脉滴注，1～2次/d，7～14d为1疗程。
(3)低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，1次/d，2周为1个疗程。
(4)能量合剂：CoA50～100单位，ATP200～300mg，细胞色素C30mg，维生素B650～100mg，维生素C3～4g，加入10% GS500ml，静脉滴注，1次/d，2周1个疗程。
(5)硝酸甘油10～20mg加入10% GS500ml，静脉滴注。
注意：监测血压，如血压下降明显可加适量多巴胺。对并发有低血压或休克者不适宜。
(6)肝素50～75mg，加入10% GS100ml，静脉滴注，每6h用1次；或深部肌肉注射，每8h用1次，共用2d。
注意：监测凝血时间，使凝血时间维持在正常的2倍左右。适用于再发心肌梗死、严重心绞痛或梗死前先兆又有高凝状态者。需长期应用者改双香豆素类抗凝剂口服。
(7)哌替啶(度冷丁)50～100mg肌肉注射，或吗啡5～10g皮下注射。