上消化道出血

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第165页（2314字）

【概念】

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道出血。通常包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰腺的出血，也包括胃空肠吻合术后空肠上段的出血。常见病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌及贲门粘膜撕裂症等。

【诊断要点】

1．临床特点①有慢性肝病、肝硬化或消化性溃疡病史，或剧烈恶心、呕吐病史。②临床表现由于出血部位、速度及出血量而不同，速度快、量大者表现为呕血及便血，少量出血仅表现为黑便。呕血为咖啡色或鲜红色伴有血块，便血多为黑便或暗红色血便。③失血性周围循环衰竭表现：头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐、四肢湿冷、少尿及血压下降等。④肝硬化患者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大及腹壁静脉曲张等。胃癌患者常可在上腹部扪及包块。⑤消化性溃疡、急性胃粘膜病变可无阳性体征或仅有上腹部压痛。

2．实验室检查①血白细胞轻度增高，肝硬化患者可降低，血红蛋白下降；②肝硬化患者多有肝功能检查异常等一系列改变；③B型超声波有助于肝硬化的诊断；④急诊内窥镜检查可见出血病灶的部位、范围及性质，需要时可进行活组织检查及镜下止血治疗；⑤不适合内窥镜检查者，在出血停止后1周行X线钡餐造影，有助于食管胃底静脉曲张、消化性溃疡与胃癌的诊断；⑥上述检查不能明确诊断者，宜在出血活动期进行选择性腹腔动脉造影或在术中探查时行术中内镜检查，往往可以明确出血的病因。

【治疗原则】

(1)一般治疗：卧床休息，禁饮食，留置胃管，观察脉搏、血压及尿量变化。

(2)积极输血、补液，纠正休克。

(3)药物治疗：包括止血药物、抗酸药物及血管活性药物等。

(4)三腔管压迫止血或内窥镜下止血治疗：在急诊内镜检查的同时积极给予内镜下治疗；肝硬化食管静脉曲张大出血的患者，特别是在药物效果欠佳的情况下，应行三腔二囊管压迫止血。

(5)对内科治疗无效的出血，应考虑外科手术治疗。

【补液方法】

1．急性输血指征 收缩压低于90mmHg(11．97kPa)，血红蛋白低于70g/L，脉率超过120次/min。输血量随出血量而定，当血红蛋白超过90g/L或红细胞压积大于40%，可停止输血。大量输血以新鲜血为佳。

2．补液 平衡液或生理盐水1000～1500ml，低分子右旋糖酐500～1000ml，10% GS1000～1500ml，静脉滴注，总补液量应视病情而定。

3．一般止血药物10% GS200ml，氨基己酸4～6g，氨甲苯酸(止血芳酸)0．3g，静脉滴注，每日1次。巴曲酶(立止血)分别加入小壶和肌注各1000单位，每12h用1次。

4．抗酸药物①甲氰咪胍0．4～0．6g，6～8h用1次，小壶加入；②雷尼替丁150mg，小壶加入，每日2次；③奥美拉唑40mg，静脉注射，每日1～2次。

5．垂体后叶素 先给以10单位静脉注射，然后以100单位加入10% GS500ml内，以每分钟8～15滴的速度持续静脉滴注，直至出血停止。适用于肝硬化并发上消化道出血者。

6．生长抑素及其类似物 主要用于肝硬化食管静脉曲张。目前使用的制剂有施他宁，为十四肽生长抑素，首剂250μg静脉注射，继以250μg/h持续静滴维持；奥曲肽(octretide)，为生长激素的类似物，用法为0．1mg静脉注射，继以25～50μg/h持续静滴维持。

【注意事项】

急性上消化道大出血的抢救应给予输血与补充晶体液，以纠正休克与恢复组织灌注为目的。但肝硬化患者不适宜过度扩容，以避免诱发食管胃底静脉曲张，再次破裂出血。肝硬化患者对钠、水的耐受性差，在失血性休克时，原则上不限制钠与水的输入，以纠正休克为首要原则，但在休克纠正后应限制钠、水的摄入。

消化性溃疡、急性胃粘膜病变及肝硬化门静脉高压的胃粘膜病变的出血都与胃酸有一定关系，因此降低胃酸分泌是上消化道出血的基础治疗。

垂体后叶素具有收缩血管的功能，禁用于冠心病与心功能不全患者。在垂体后叶素的输注过程中要注意由此而引起的副作用，适当给予扩血管药物如硝酸甘油，可对抗副作用并具有降低门静脉压力的作用。

上消化道出血治疗有效表现为出血停止、脉率下降、血压恢复、休克得到纠正，病情好转。大多数患者在出血停止后1～3d大便转黄且预后良好，部分大出血患者预后差，死亡率约10%。经积极内科治疗继续出血，又无禁忌证者，应转外科手术治疗。