新生儿颅内出血

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第5页（2314字）

新生儿颅内出血主要有4种类型，为室管膜下二脑室内出血、硬膜下出血、原发蛛网膜下腔出血及脑内出血。

【病因】

窒息和产伤是引起颅内出血的主要病因，两者常同时存在，或互为因果。

1．窒息 常引起脑室内出血和原发蛛网膜下腔出血。小脑内出血亦多与窒息有关。这些出血类型较多见于早产儿，其中脑室内出血主要见于胎龄＜32周，出生体重＜1500g的早产儿中，出血往往起源于室管膜下的胚胎生发层组织．引起室管膜下出血，继而穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室内出血，甚至蔓延进入大脑实质引起脑实质出血。出血流入蛛网膜下腔可引起继发性蛛网膜下腔出血。

2．产伤 多见于足月儿，常引起硬膜下出血及蛛网膜下腔出血。因损伤性的分娩引起大脑静脉、静脉窦及脑幕之撕裂所致。其中硬膜下出血可分3种：①因大脑表浅静脉撕裂引起的大脑表面的硬膜下出血。②因上矢状窦撕裂引起的幕上中线部位的硬膜下出血。③以及因脑幕、大脑大静脉、直窦及横窦等撕裂引起的天幕孔周围或后颅窝的硬膜下出血。前两种出血部位均在小脑幕上。

3．维生素K缺乏 此病引起的颅内出血在新生儿期少见。

【诊断】

1．多数有窒息和(或)难产史，临床症状有兴奋和抑制两类。

(1)兴奋者常表现为烦躁、易激惹，凝视、尖叫、四肢肌张力增高，自发性拥抱反射，局限性或全身性抽搐，甚至角弓反张。多见于硬膜下出血的足月儿。

(2)抑制者常表现为对刺激反应低下或无反应，四肢肌张力低下，呼吸暂停，甚至昏迷，多见于颅内出血的早产儿。严重脑室内出血的早产儿临终前可出现强直性抽搐。后颅窝严重硬膜下出血的足月儿，或有脑缺氧缺血损伤的足月儿，出生后即可表现抑制。

(3)当颅内出血的临床症状由兴奋转为抑制时，常提示病情转重。

(4)胎龄＜32周，出生体重＜1500g的早产儿较易引起室管膜下-脑室内出血，临床常表现抑制。但有的可一切如正常，且无窒息史。易被忽视。

(5)少数有拒食、呕吐、呻吟、体温波动或不升及体重不增等。

2．窒息和颅内出血常伴有肺膨胀不全、吸入性肺炎、肺透明膜病，甚至气胸，应密切观察及检查，有时颅内出血与呼吸机使用不当有关。

3．出血量多者可见生理性黄疸加重及延长，红细胞压积降低。

4．脑室内出血或蛛网膜下腔出血者腰穿可为血性脑脊液。幕上硬膜下出血者做前由硬膜下穿刺可见血性液体。

5．头颅影像诊断

(1)头颅B型超声 对室管膜下-脑室内出血及颅内较中央部的出血能明确诊断，检查方便，在床边进行，可作为筛查新生儿有无颅内出血的常规方法。但目前 B型超声对蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及后颅窝出血等，尚不能准确诊断。

(2)头颅CT检查 可早期诊断出各种类型的颅内出血，其中脑室内出血在 CT中可分为4级：①I级：室管膜下胚胎生发层组织出血。②Ⅱ级：室管膜下出血伴脑室内出血。③Ⅲ级：脑室内出血伴侧脑室扩张。④IV级：脑室内出血伴脑实质出血。硬膜下出血和脑实质出血可由CT简单分为天幕上和天幕下两种，头颅 CT是一种较精确而理想的诊断手段。

【治疗】

1．护理 尽量减少不必要的医护措施，保持安静，注意保暖，侧卧位．保持呼吸道通畅，不能口服者，鼻饲喂养与静脉输注葡萄糖溶液等补充能量。

2．促进凝血 维生素C、维生素K，对氨基苄胺，少量输血等。

3．镇静剂 躁动不安可用氯丙嗪与异丙嗪每次各1mg/kg肌内注射，亦可将药物溶于10%葡萄糖溶液中静脉滴注，根据病情每4～6h重复1次。惊厥者可用苯巴比妥每次5～7mg/kg肌内注射，或安定每次0．2～0．4mg/kg肌内注射。

4．减低颅内压 遇有颅内压明显增高症状(如抽搐不止、呼吸抑制等)，采取减低颅内压的措施，可用地塞米松每次1～2mg静脉注射，以后按每日0．2mg/kg，分3～4次静脉给予。甘露醇慎用(每次1g/kg)。

5．CT证实或疑有幕上硬膜下出血或遇囟门饱满者，可做前囟旁侧硬膜下穿刺，往往需反复穿刺，直至无液体流出。CT或超声检查证实为Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血者，现多主张对其进行连续腰穿，放出积血，以减少出血后脑积水的发生。初为每日1次，以后可隔日1次或间隔更长时间，直至 CT或超声图像显示脑室恢复正常大小。