再发性腹痛
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第79页（6218字）
发性腹痛(recurrent abdominal pain，RAP)定义最早是由Aeley提出的，是指发生在3岁或3岁以上儿童的一种发作性腹痛。病程超过3个月以上，发作次数至少超过3次，严重时可影响患儿正常的活动。再发性腹痛分为功能性和器质性，器质性腹痛是由各种原因病变所致的腹痛；功能性RAP是指疾病的发作不能从组织结构及生化方面变化解释，但却是真实存在的，并非"精神性"或"假想性"的。由于缺乏对RAP的足够的认识，目前难以肯定RAP的确切发病率。Aeley报道RAP总的发病率为10．8%，Hyams等对美国郊区507名青少年调查研究表明，RAP的发病率为13%～17%，日本报道发生率为3%～4%。据国内不完全统计，RAP占腹痛患儿的50%以上。RAP可在学龄前出现，但较少发生在5岁以前及15岁以后。男孩频发于学龄期，女孩在8～10岁达高峰，女孩多于男孩，比例为5∶3。
【病因和发病机制】
1．器质性RAP 病因很多，可分为腹部疾病、腹部以外的疾病或全身性疾病。病因：
(1) 腹部疾病
1)肠道疾病：各种感染性肠炎、炎症性肠病(包括溃疡性结肠炎和克罗恩病)、肠梗阻如肠旋转不良、肠套叠、肠扭转、肠重复畸形)和阑尾炎等。
2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃炎，胃与十二指肠溃疡合并穿孔，胃扭转，癌症等。
3)肝胆胰腺疾病：肝炎、肝脓疡、胆道感染、胆道结石及胆道蛔虫、胰腺炎、胰腺假性囊肿。
4)泌尿生殖系统疾病：泌尿道感染、肾盂积水、尿路梗阻、尿结石。
(2) 全身或腹外器官疾病
1)神经系统疾病：腹痛性头痛、腹痛型癫痫。
2)呼吸系统疾病：感染、炎症或肿瘤。
3)胶原性疾病：过敏性紫癜、结节性动脉周围炎、风湿热、荨麻疹。
4)代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症。
5)血液系统疾病：溶血性贫血。
6)心血管疾病：心肌炎、心包炎、急性心力衰竭。
2．功能性RAP：
(1)社会心理因素：依据为：①患儿有特殊的性格表现，如过于追求完美、过于自觉、易激动、烦躁、焦虑和胆怯等。③胃肠道功能与情感状态有密切关系。③多数RAP患儿无器质性疾病，发作与精神压力有关，解除压力或暂时休息可缓解症状，药物(制酸药、抗胆碱药、H2受体阻滞药、巴比妥酸盐和止痛药)效果不佳。④发作无特殊诱因，与饮食、运动、排便、排尿或月经没有相关性。
(2)小儿便秘。
(3)食物诱发：如乳糖和糖类吸收不良，进食过多汽水等饮料或不易消化的食物。
(4)肠痉挛。
再发性腹痛的发病机制为：分布于各内脏的神经痛觉纤维，受物理(如平滑肌痉挛，牵拉)、炎症、缺血等刺激，可诱发腹痛。腹痛可分为两类，
①内脏痛：痛觉纤维分布于腹内空腔器官(如胃肠，胆道)及肝肾等实质性器官包膜，为C类神经纤维，其直径较细，传导速度慢，无髓鞘，传播较分散，冲动最终到达双侧大脑皮质感觉区。其特点是疼痛缓慢、持续、定位不甚明确，对于刺激的分辨能力差、多位于腹中线附近，常伴有面色苍白、恶心、呕吐、多汗等副交感神经兴奋症状。
②体壁痛；痛觉纤维分布于腹壁皮肤、肌肉、壁层腹膜及肠系膜，为C类神经纤维和A类神经纤维，其中A类神经纤维较粗，传导速度快，有髓鞘。腹痛特点为锐痛，定位确切，局限于病变所在处。
判定疼痛是来源于内脏还是体壁可根据：①疼痛与运动的关系，由于体壁痛的痛觉纤维位于壁腹膜，因此，运动后会加剧疼痛。而内脏病却与运动无关。②刺激的性质，能使体壁痛的刺激(切割、烧灼等)，作用于内脏一般不产生疼痛。
根据痛觉传人神经进入脊髓节段的水平，可以判定内脏痛的部位。如食管、胃、十二指肠、肝胆胰病变所致腹痛，多位于腹中线、剑突或脐部；小肠、阑尾、近端结肠多位于脐周；结肠远端、尿路或盆腔器官，一般位于下腹部；肾、输尿管、卵巢和输卵管病变，位于双侧。
【诊断】
1．腹痛症状
(1)腹痛的部位：功能性RAP主要为脐周的非放射性疼痛，如偏离腹中线则多为器质性RAP。
(2)腹痛性质：表现为钝痛或隐痛，偶尔锐痛或绞痛。
(3)腹痛程度：轻重不等，一般为轻到中度，表现为停止玩耍，坐下或卧下；严重者哭闹。
(4)腹痛发作特点：一日中的任何时间都可发作，或清醒时或睡前，功能性RAP很少夜间痛醒；发作次数一次或几次；持续时间为几分钟或几小时不等；发作间期患儿多表现正常。
(5)伴随症状：功能性RAP伴有面色苍白、恶心、头痛、发作后嗜睡等自主神经症状。出现频发性、胆汁性呕吐或发热、腹泻时应考虑器质性疾病。
2．体征全面而细致的体格检查是必要的，有助于进一步证实腹痛是功能性还是器质性的。
(1)全身体征：①生长发育：功能性腹痛不影响生长发育，患儿身高、体重正常，否则应考虑器质性RAP。②患儿神经、精神状况：功能性RAP伴有自主神经功能失调，表现为心动过速，血压升高，手心多汗，四肢发凉，瞳孔较大，面色苍白。③其他体征：如体温、脉搏、皮肤、胸部、肛周等。
(2)腹部体征：是诊断腹痛的关键，应注意有无腹胀、肠型或腹股沟疝，有无压痛、反跳痛或腹部肿物，肠鸣音是否亢进，是否有手术史等。功能性RAP腹部体检无阳性发现。
【辅助检查】
病史和体检能诊断功能性RAP者，无须进行实验室检查。也有文献报道，血常规、尿常规和粪常规、血沉、肝功能、尿培养、粪虫卵及粪潜血是必要的筛查试验，如均正常则95%可除外器质性病变。血沉异常者，应除外炎症性疾病、感染或肿瘤。如有需要，腹部及盆腔超声检查可除外肾、胆囊、胰腺及妇科疾病。如疑及胃肠病变，胃肠道钡餐及内镜检查有助于诊断。
【鉴别诊断】
由于RAP病因涉及全身各系统疾病，所以在诊断时，首先要注意勿遗漏器质性疾病；但RAP多数无器质性疾病，故也应避免过多的、不必要的检查。
1．功能性RAP 占90%～95%。其诊断标准是：①位于脐周的局限性疼痛。③病史和体格检查，除外器质性疾病。③生长发育正常。④发作间期正常。⑤有功能性疾病的家族史。
2．器质性RAP 占5%～10%。器质性RAP有其特殊的症状和体征，病史也与功能性RAP不同，如，①发病年龄约3岁。②疼痛部位偏离脐部；夜间痛。③有原发病表现：如发热源发性、胆汁性呕吐，呕血，尿痛，便血，贫血等。④体重丢失或生长缓慢。⑤实验室检查异常(白细胞升高、血沉增快、粪潜血阳性等)。⑤有消化性溃疡、炎症性肠病的家族史。
3．RAP合并心理障碍 必须要有客观的心理障碍证据，才能诊断患儿有心理障碍。无器质性疾病并不是其诊断证据。
【治疗】
1．功能性RAP的治疗
(1)心理治疗 心理治疗在RAP治疗中占重要的地位。医生首先要获得家长的支持和孩子的信任，向他们说明病情，解除顾虑，使他们认识到RAP是一种常见病。父母应帮助孩子解除心理负担，鼓励患儿坚持正常的活动和学习，发挥主观能动性，增强对治疗的信心。
(2)饮食治疗 建立良好的饮食习惯，按时进食。进食前后稍休息，要细嚼慢咽。鼓励多吃含纤维素丰富的食物，少食易产气的食物如白薯、豆类等。乳糖不耐受者，宜停用奶类制品。保证营养的摄入，养成定时排便的习惯。
(3)建立随访制度 密切的随访能解除家庭的焦虑，又能在随访中真正了解患儿和其他症状，以除外器质性疾病。
(4)药物治疗 药物治疗往往无效或至多起暂时的安慰作用。止痛药或镇静药疗效不佳。
2．器质性RAP的治疗 器质性RAP应根据不同的病因进行相应的内、外科处理。
【预后】
功能性RAP的患儿有1/3症状可完全缓解，1/3的患儿症状可持续存在，1/3可合并其他症状如头痛等。但绝大多数患儿不影响正常生活。
【预防】
及时预防，对于减少功能性RAP的发病是有效的。由于功能性RAP与社会心理因素有关，因此给孩子创造轻松、温馨的生活环境在预防RAP上占重要地位，父母应与孩子多交流，及时解除孩子的心理隐患，对孩子过分顺从或家长式的管教都是不对的。孩子身体不适时，父母不能过分焦虑和紧张。
【附】引起再发性腹痛的几种常见病：
(一)小儿肠易激综合征
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种肠道功能性疾病，表现为反复发作性腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，腹胀、肠鸣等。分3型：便秘为主型；腹泻为主型；腹泻、便秘交替型。男、女发病率是一样的。其病因不明确，可能与社会心理因素、自主神经功能紊乱、遗传有关。
【诊断】
1．无感染性致病因素发现，病理组织学和生化无异常改变。
2．症状不典型，大便性状(黏稠)、大便量和次数可发生改变，排便后腹痛缓解。
3．除腹胀外，无阳性体征发现。
【治疗】
主要是心理治疗，饮食治疗和抗胆碱药治疗效果不佳。
(二)小儿便秘
小儿便秘是一种常见病，占消化道疾病的25%，分功能性和器质性(肌源性、神经源性和机械性)。功能性便秘是由于患儿缺乏按时排便的习惯，以致未形成排便的条件反射，时间一长，大便积存于结肠和直肠，导致肛门括约肌松弛无力而便秘。表现为痉挛性疼痛、腹胀和排便困难，直肠检查可触及坚硬的大便团块。
【治疗】
包括心理治疗，调整饮食(纤维素)及养成良好的排便习惯，药物治疗有促胃肠动力药(西沙必利)；微生态制剂(乳酸菌素、丽珠肠乐)；矿物油。器质性便秘如Sprung病、Chagae病需外科手术治疗。
(三)婴儿腹痛
婴儿腹痛是一种常见症状，表现为持续而剧烈的哭闹。其特点是：①发生于健康婴儿。②多于生后2～3周出现，3～4个月消失。③昼夜均可发生，多见于上半夜。④发作规律：一日中发作超过3h，一周超过3d，超过3周，即Wessel的"三个规律"。⑤哭闹持续时间长且不易安抚。
【诊断】
主要是排除其他可能引起腹痛的器质性疾病如感染和梗阻等，详细的病史包括喂养过程及母亲对哭闹婴儿的安抚方式和全面的体格检查可帮助医生做出正确的诊断。
【治疗】
1．解除父母焦虑是必要的，向他们说明病情，防止精神紧张。
2．安抚方式：可借助摇篮或摇车等。
3．饮食治疗：牛奶过敏者，婴儿可推荐使用酪蛋白水解产物配方，母亲给予无奶饮食。
4．药物治疗：解痉药及抗胃肠胀气药效果不佳。有研究表明盐酸双环维林(双环胺)可缓解症状，但可抑制呼吸而不宜使用。
(四)炎症性肠病
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是小儿腹痛的常见原因，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease)。克罗恩病症状和体征多样化，可表现为腹痛，厌食，腹泻，生长发育停滞，30%～50%的患儿合并肛周疾病。溃疡性结肠炎中有80%的患儿可表现为黑粪，腹泻，腹部痉挛痛。实验室检查可有贫血，血沉增快，血小板溶解，粪潜血阳性。确诊有赖于临床表现，病理，实验室检查，内镜及放射学检查。