消化性溃疡
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第104页（5194字）
溃疡是系指胃肠黏膜及其深层组织的一种局限性黏膜缺损，其深度达到或穿透黏膜肌层。
消化性溃疡病(Peptic ulcer disease，PUD)系指那些接触消化液(胃酸、胃蛋白酶)的部位，有发生溃疡的趋势。溃疡好发于十二指肠和胃，但也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数发生于异位的胃黏膜，如美克尔(Meckel)憩室。以往认为该病在小儿中少见，近年来随着诊断技术的进步，尤其是消化内镜在儿科的普及应用，该病的检出率明显上升。
在小儿，消化性溃疡主要分为两大类：原发性(或特发性)溃疡，好发于学龄儿童及青少年，大多为慢性，以十二指肠溃疡多见，多有家族史，初次治愈后易复发；继发性(或应激性)溃疡，多见于新生儿及婴儿，大多为急性，主要在胃部，通常为全身性疾病在胃肠道的表现，无复发倾向。
【临床表现】
小儿消化性溃疡临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。
1．新生儿期 以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，易被误诊，此期多为急性应激性溃疡，死亡率较高。
2．婴幼儿期 此期患儿以急性起病多见，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退，呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。
3．学龄前期 原发性溃疡逐渐增多，此期腹痛症状明显，多位于脐周，呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐与上消化道出血也较常见。
4．学龄期 以十二指肠溃疡多见，随着年龄递增，临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性贫血，少数患儿表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。
因小儿消化性溃疡症状不典型，所以，对临床凡有原因不明的反复发作性腹痛、长期呕吐、黑便、呕血、慢性贫血或在严重的全身性疾病基础上出现胃肠道症状时，都应考虑有消化性溃疡可能，需做进一步检查。
【分类】
小儿消化性溃疡主要分为原发性与继发性溃疡两大类。
【并发症】
1．出血 出血的并发症有时可以是溃疡的首发症状，而无任何前驱表现。呕血一般见于胃溃疡，吐出物呈咖啡样，而黑便较多见于十二指肠溃疡。当出血量较多时，任何一种溃疡可同时表现呕血与黑便，在小儿胃内引流物呈血性多提示胃出血，但引流物阴性者，不能排除十二指肠溃疡合并出血的可能(因为血液可不经幽门反流入胃)。
2．穿孔 穿孔较出血少见得多，溃疡穿孔常突然发生，可无任何先兆症状。少数儿童可无溃疡病史，以穿孔并发症为首发症状。经手术证实为十二指肠溃疡伴穿孔。在新生儿出生后早期也可见应激性胃溃疡穿孔，表现腹痛、腹胀。
【辅助检查】
1．胃镜检查 内镜检查是诊断消化性溃疡最重要的手段，溃疡在内镜下所见为圆形或椭圆形病灶，少数为线形，边界清楚，中央覆有灰白色苔状物，周边黏膜轻微隆起或在同一平面，根据病程的不同，溃疡分为3个周期。儿童期溃疡以十二指肠球部多见，幼小儿童多见胃窦溃疡。此外，在儿童中还可见到十二指肠霜斑样溃疡，其特点是在一片充血的黏膜上覆盖散在的、细微的小白斑或小白苔，给人以下过霜一样的外貌。
2．X线钡餐检查 溃疡病的X线征象可分为直接和间接两种。钡剂充盈于溃疡的凹陷处形成龛影，为诊断溃疡病的直接征象，也为确诊依据，溃疡周边被炎症和水肿组织包绕，龛影周边可出现透光圈。以及纤维组织增生，黏膜皱襞呈放射状向龛影集中，瘢痕形成和肌肉痉挛可使胃和十二指肠腔局部变形，出现的局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹、充盈不佳、畸形等均为间接征象，只能提示但不能确诊为溃疡。气钡双重造影可使黏膜显示清晰，但小儿常不能配合完成。在儿童急性溃疡病灶浅表，愈合较快，X线钡餐检查常常易漏诊或误诊。
3．幽门螺杆菌的检测HP感染与消化性溃疡发生密切相关，也被认为是溃疡的发病因素之一，HP感染检测主要分为两个方面。侵入性方法：通过胃镜取胃黏膜活检组织做HP培养，快速尿素酶测定，细菌染色检查；非侵入性方法：测定血清中HP-IgG作为HP的筛查指标及尿素呼吸试验，呼吸试验阳性提示有活动性HP感染，但13 C-呼吸试验，需一定设备，价格昂贵，临床应用受到限制，而14 C-呼吸试验，费用较低，但因是放射性核素，不宜在儿童中使用。
【HP阴性消化性传统溃疡病治疗】
在下述药物中，以H2受体阻滞药应用最多，其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用，但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小。
1．抗酸治疗 即中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，减轻胃酸对胃肠道黏膜的消化作用，创造有利于溃疡愈合的pH环境又抑制胃蛋白酶活力，理论上对治疗溃疡病有用。但实验表明，要使胃pH值由1．3提高到4．5，必须中和胃酸的99%，而pH值为4．5时，胃蛋白酶仍具有70%的活力，实际上，用非强碱性的抗酸药要使胃液pH值持久地保持在4．5以上是不容易的。用的较多的是镁、铝或钙盐合剂，水＞粉，粉＞片，片剂应咬碎于餐后1～1．5h及睡前服用。片剂常用复方碳酸钙(罗内)咀嚼片，铝碳酸镁(胃达喜)，碳酸氢钠，氢氧化铝，氢氧化镁。
2．胃蛋白酶抑制药 应用抗酸药使胃蛋白酶在碱性环境失活。
硫酸支链淀粉：250mg，3～4/d。硫酸化多糖与胃蛋白酶结合，使之失活。
3．抗胆碱能药物 阻断壁细胞的乙酰胆碱受体(M1分布胃黏膜，尤为壁细胞，M2分布心、膈肌、膀胱、胃肠平滑肌)、乙酰胆碱对G细胞的作用，使胃酸及胃泌素分泌减少。此外还有解痉止痛作用。
(1)非特异性胆碱能神经阻滞药：阿托品，山莨菪碱(654～2)，地美戊胺(胃安)，地泊溴铵(胃欢)等。
阻断M1和M2体，抑酸差解痉镇痛好，限用于DU及少数有痉挛疼痛的GU病人，PU有胃排空不良者不用。
(2)特异胆碱能神经阻滞药：派仑西平(pirenzepine)50～100mg，2次/日，治疗4～6周，PU愈合率70%～94%。与H2受体阻滞药有协同作用，用于治疗顽固PU。
4．组胺H2受体阻断药 作用：阻断组胺与壁细胞膜H2受体结合，抑制胃酸分泌，是相当安全的药物。
(1)西咪替丁(甲氰咪肌，泰胃美)20～40mg/(kg·d)，3～4次/日，泰胃美2次/日。
不良反应：可有头昏、疲乏、口干、轻泻、潮红、肌痛；偶有肝功损伤；可引起急性间质性肾炎，肾功能衰竭；可出现可逆性精神紊乱；偶见骨髓抑制，血小板减少；幼儿慎用，肾功能不好禁用。
(2)雷尼替丁 第二代H2受体阻滞药，作用比西咪替丁强5～12倍。5～7mg/(kg·d)，2次/d，疗程6周。维持量3mg/(kg·d)，饭前顿服，疗程6～8个月。婴儿及＜8岁儿童慎用；不良反应轻微，可有皮疹、便秘、腹泻、头痛、出汗、焦虑等；偶有可逆性的红细胞、血小板减少，转氨酶升高。
(3)法莫替丁0．4～0．8mg/(kg·d)，2次/日。肝、肾功能不好慎用，儿童慎用；应在排除肿瘤后再给药；常见有头痛、便秘、腹泻等；偶见皮疹、荨麻疹，白细胞减少，氨基转移酶升高；罕见腹部胀满感，食欲不振及心率增加，血压升高，颜面潮红等。
5．胃泌素受体阻断药 丙谷胺与胃泌素受体竞争结合，抑制胃酸分泌，抑酸作用不如西咪替丁强，毒性低，无明显不良反应。儿童每次4～8mg/kg，3～4次/日，饭前15min，30～60d为1个疗程。
6．质子泵阻断药(proton pump inhibitor，PPI)
奥美拉唑(omeprazole，洛赛克，Losec)特异地作用于壁细胞，选择性抑制壁细胞的H，K～ATP酶，作用于胃酸分泌的最后一环节，对组胺，五肽胃泌素，乙酰胆碱引起的胃酸分泌均有抑制持续时间长，对壁细胞无毒性，目前未发现明显反应。儿童0．5～0．8mg/(kg·d)，1次/日，每日清晨顿服，疗程4周。不良反应发生与雷尼替J相似；偶见恶心、呕吐、便秘、胀气、头痛、皮疹、一过性转氨酶、胆红素升高。
7．胃黏膜保护药
(1)甘珀酸(生胃酮)：使胃黏膜上皮生命延长，胃黏液分泌增加。
(2)硫糖钻：硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，不被胃肠道吸收，黏附溃疡基底，形成保护层，防止H+逆向弥散。每次20mg/kg，3次/日，餐前2h顿服。
(3)胶体铋制剂：为溃疡隔离药，保护黏膜，促进前列腺素合成，与EGF形成复合物聚集于溃疡部位，促进上皮的再生和溃疡愈合，此外有杀灭幽门螺杆菌、抑制胃蛋白酶的活性作用。6～10岁，1～2片/次，3～4次/日，6～9mg/(kg·d)，分3次服用，疗程4～6周。
8．胃蠕动促进药 加速胃排空，改善胃窦扩张，减少胃泌素分泌。甲氧氯普胺(灭吐灵)，多潘立酮，西沙必利(普瑞博思)等常用于治疗GU，更适用于有胃窦潴留的PU病人。不良反应为乏力、嗜睡、轻度锥外系统症状等。
9．其他 麦滋林颗粒(抗炎、抗溃疡，促进组织修复)，思密达等通过增加黏液厚度及加强黏膜屏障功能，促进溃疡愈合。
【HP阳性溃疡的治疗】
目前HP阳性合并有活动期溃疡的病人除给予传统抗溃疡药物治疗，如H2受体阻滞药、质子泵抑制药或疏糖铝促进溃疡愈合外，常同时给予抗生素根除HP。目前在儿科应用最广泛，最廉价，被证实确实有效的抗HP三联的方案为阿莫西林、甲硝唑和铋制剂(二枸橼酸三钾秘、次水杨酸铋等)共用。对于应用甲硝唑出现明显副作用或既往曾用过甲硝唑(HP易对其产生耐药性)的病人，可用克拉霉素取代。应用奥美拉哇、阿莫西林与克拉霉素的三联疗法，也为许多临床医生所关注，其疗效好，但价格昂贵，在贫穷地区的应用受到限制，有时作为二线治疗方案。但在发达地区，因其疗效好，根除率高，不良反应少，而受到欢迎。
【消化性溃疡病治疗疗程】
初期治疗：酸分泌抑制剂2次/日×6周，合用胃黏膜保护药。
维持治疗：酸分泌抑制剂6周或单用胃黏膜保护药6周。
消化性溃疡是一种慢性病，治疗方案的实施，一般分为2个阶段，初期治疗，酸分泌抑制剂2次/日×6周+胃黏膜保护药，维持治疗，酸分泌抑制剂1则用6周或用胃黏膜保护药6周，如检查HP阳性者，同时给予HP根除疗法。