病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第290页（6496字）
病毒性肝炎(viral hepatitis)是指由肝炎病毒引起的传染病，主要临床表现为食欲不振，厌油、恶心、呕吐、乏力、肝脏肿大、肝功能不正常，部分病人有发热和黄疸。大多数可以痊愈，重症者占极少数，少数转为慢性。目前，肝炎病毒可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。甲型、戊型肝炎主要通过肠道传播，其余各型主要通过血液、注射等传播或母婴传播。本病多呈散发，有时可流行。各型间无交叉免疫力。
【临床表现】
1．急性肝炎 分为黄疸型和无黄疸型。①黄疸型：起病急，病初多有发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、腹胀、上腹部疼痛，少数病人出现关节痛、荨麻疹等，继之出现黄疸，尿色深如浓茶，皮肤、巩膜黄染，发热渐退，肝脏肿大且有压痛及叩击痛，持续2周在右，黄疸渐消退，各种症状减轻，肝脏肿大恢复，4周左右痊愈。②无黄疸型：症状与体征与黄疸型相似，但起病慢，症状轻，整个病程不出现黄疸。甲型肝炎和戊型肝炎多呈急性过程，为自限性疾病，一般不发展为慢性。急性乙型、丙型、丁型肝炎易迁延成为慢性肝炎。
2．慢性肝炎 病程超过6个月，根据病理变化可分为慢性迁延性和慢性活动性。①慢性迁延性：病情较轻，乏力、腹胀等症状轻或无，ALT有时增高。②慢性活动性：患者有较明显的症状，如乏力、纳差、腹痛、腹胀等，肝脏肿大，质地中等硬度以上，可伴有脾肿大，ALT持续增高，活动性肝炎可进展为肝硬化。
3．重症肝炎 依病程可分为急性、亚急性、慢性重症肝炎3型。①急性重症肝炎：起病10d内出现精神神经症状(烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等)，黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小，肝功能恶化，凝血酶原时间延长，血氨增高，酶胆分离，预后极差。②亚急性重症肝炎：起病10d以上至8周以内出现上述情况，进展较缓慢，病情逐渐加重。③慢性重症肝炎：临床表现同上，但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及肝功能衰竭。重症肝炎病死率很高，年龄越小，预后越差。
【实验室检查】
1．肝功能试验①与肝功能损害有关的酶，如血清谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(SGOT)，r-谷酰转肽酶(γ-GT)，碱性磷酸酶(AKP)等均可增加，其中以ALT最为灵敏，升高达正常的2倍以上有诊断价值。②有黄疸者血清总胆红素定量可升高，尿胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。③血清蛋白有时可显示球白倒置。④麝香草酚浊度试验(TTT)可呈阳性。
2．特异性抗原抗体检测
(1)甲型肝炎抗体(抗HAV～IgM)早期单份血清抗HAV-IgM抗体(放免或酶标法)效价显着增高或双份血清抗HAV-IgG抗体效价4倍增高者有诊断价值。抗HAV-IgM阳性可持续8周，少数至6个月以上。抗HAV-IgG和总抗体(抗HAV)可持续终身。
(2)乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒，具有3种抗原抗体系统。即：乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，为HBV感染的标志；乙型肝炎表面抗体(抗-HBS)，为已产生保护性免疫力的标志，能抵抗同型病毒侵袭；乙型肝炎e抗原(HBeAg)为HBV感染及复制的标志，具有较强的传染性；乙型肝炎e抗体(抗-Hbe)，为肝炎病毒消散的标志，仍有传染性，但较HBeAg阳性者为低；乙型肝炎核心抗体(抗HBC)，高滴定度时，表示HBV在体内复制，恢复期与抗-HBS同时或先后出现，且为低滴定度时表示HBV消失，仅示既往感染过HBV。由于HBcAg存在于肝细胞核及血液中，血清未经NP4已处理不能检出；核心杭体IgM(抗-HBC IgM)出现在新近感染早期，是乙型肝炎早期诊断的良好标志，在慢性携带者或慢性肝炎中出现阳性反应，表示新近再感染或HBV复制。
此外，HBV-DNA为乙型肝炎病毒颗粒的基因物质，是乙型肝炎病毒的直接标志，DNA多聚酶是乙肝病毒在体内复制的标志，亦是传染性指标；HBXAg、抗-HBX，为判断感染的指标，是诊断慢性肝炎的标志。
(3)丙型肝炎抗体(抗-HCV)可用RIA、ELISA等方法检测，发病1个月血清抗体阳性率为37．5%，两年以上为100%；HCV-RNA可用聚合酶链反应、分子杂交法检测。
(4)丁型肝炎病毒(HDV)是缺陷病毒，需要HBSAg的辅助才能维持其复制和表达，应用分子杂交法可检测HDV-RNA转录而得HDVC-DNA，也可用酶免、放免等测HDVA，抗-HDVIgM，抗-HDVIgG，测定抗-HDVIgM可区别与HB V的同时感染和重叠感染。
(5)免疫电镜技术检测类便或胆汁中的HEVAg；免疫酶试验可检测抗-HEVIgM。
【诊断】
1．疑似病例(以后各型相同)
(1)最近出现食欲减退、恶心、厌油、乏力、巩膜黄染、茶色尿、肝脏肿大、肝区痛等，不能排除其他疾病者。
(2)血清ALT反复升高而不能以其他原因解释者。
2．甲型肝炎
(1)病人发病前1个月左右(2～6周)，曾接触过甲型肝炎病人，或到过甲型肝炎暴发点工作、旅行、并进食，或直接来自流行点。
(2)血清ALT升高
(3)血清抗HAV-IgM阳性。
(4)急性期恢复期双份血清抗HAV-IgG滴度呈4倍升高。
(5)免疫电镜在粪便中见27mm甲型肝炎病毒颗粒。
临床诊断：疑似病例加1，2两项。实验确诊：疑似病例加3，4，5中任何一项。
3．乙型肝炎
(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗损伤如：注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒携带者有密切接触。
(2)血清ALT升高。
(3)病原学检查证实感染HBV。
临床诊断：疑似病例加1，2两项。实验确诊：疑似病例加3项。
4．丙型肝炎
(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。
(2)血清ALT升高。
(3)用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV、EBV感染者。
(4)血清抗-HCVIgM阳性或HCV-RNA阳性。
临床诊断：疑似病例加2，3参考。实验确诊：疑似病例加4。
5．丁型肝炎
(1)病人必须是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病毒携带者。
(2)血清ALT异常，或呈二次肝功能损伤加重。
(3)抗-HDVIgM阳性或HDA或HDVCDNA杂交阳性。
(4)肝组织中HDAg阳性或HDVCDNA杂交阳性。
临床诊断：疑似病例加1，2两项。实验确诊：疑似病例加3或4。
6．戊型肝炎
(1)发病前2个月，曾接触过戊型肝炎病人，或到过戊型肝炎暴发点工作、旅行、并进食，或聚餐者。
(2)血清ALT升高。
(3)血清抗HEVIgM阳性。
(4)免疫电镜在粪便中见到30～32urn病毒颗粒。
(5)用排除法不符合甲、乙型肝炎、CMV、EBV感染。
临床诊断：疑似病例加2，5两项，参考1项。实验确诊：符合临床诊断加3，4中任何一项。
【治疗】
1．一般治疗
(1)休息：急性肝炎早期、慢性活动性肝炎复发恶化时应卧床休息，以减轻肝脏负担，进入恢复期可适当活动，以促进血液循环；提高机体抵抗力，以利康复。
(2)营养：根据病情合理调配饮食，急性肝炎应以清淡适口饮食为佳，注意饮食的质与量，保证足够热量，恶心呕吐明显者可静脉滴注葡萄糖，慢性肝炎血浆蛋白低者，应给高蛋白饮食，保证维生素供应，糖不易过多，肝昏迷前期及肝昏迷者应严格限制蛋白质的摄入。
2．药物治疗 目前无特效药物。所有药物只在某一方面有辅助和对症治疗的作用，掌握用药的针对性，用药不易过多，可采用中西医结合治疗。
(1)急性肝炎：对于消化道症状明显、黄疸、转氨酶升高的可用强力宁40～60ml静脉滴注。待症状好转，黄染减退，ALT下降时，可逐渐减量，同时可应用肌苷、肝泰乐、维生素C、维生素B等。也可辅以中药治疗如茵陈、丹参、板蓝根等。
(2)慢性过延性及慢性活动性肝炎针对其改善临床症状、降酶、退黄等方面治疗同急性肝炎。在对于清除病毒、调节机体免疫力促进肝脏病变的恢复方面可用以下治疗。
1)抗病毒药物：干扰素： 目前有α-干扰素(白细胞干扰素)，当前多使用a，亚型基因工程干扰素，副作用少而轻，一般剂量为100万IU/次，每周3次，皮下或肌内注射，连用3个月。阿糖腺苷：每日10～15mg/kg加入10%葡萄糖液内缓慢静脉滴注，7～10d为1个疗程。单磷酸阿糖腺苷5 mg/kg分2次肌内注射。无环鸟苷：每日15mg/kg分2次静脉滴注，20d为1个疗程，可与干扰素联用。病毒唑：100～200mg每日口服3次，或肌内注射(10mg/kg)。
2)免疫制剂：对于免疫抑制剂目前有不同的观点，应用不当可使病毒复制增强，加重病情，临床很少应用。免疫促进剂的应用一般有以下几种：聚肌胞：每次0．5mg皮下注射，或0．5～2．0mg肌内注射，每周2次，3个月为1个疗程。白细胞介素2(IL-2)：2万U肌内注射，隔日1次，连用4周。特异性免疫核糖核酸，2～4mg淋巴结内及其周围注射，每周2次，3～6个月为1个疗程。。
3)促进肝功能恢复药物：五味子制剂或联苯双酯：对于单项ALT长期不降者，联苯双酯滴丸每次7．5～15 mg每日3次，口服疗程3～6个月。复方支链氨基酸：对于提高白蛋白，改善氨基酸代谢紊乱，提高支/芳比值，每日250ml静脉滴注，连用1介月。
4)抗肝细胞坏死及护肝药：肌苷，0．2g每日3次口服或静脉滴注。肝泰乐，0．1～0．2g，每日3次口服或肌内注射或每日静脉滴注。
5)症状治疗：对于消化道症状明显的可用胃复安、多酶片、吗叮啉等对症处理。
(3)重型肝炎：治疗原则是早发现，早治疗及时采取综合措施，防止肝功能进一步恶化。
1)积极全面的支持疗法：补充足够热量，必要时给予新鲜血浆、全血、白蛋白等，注意水电解质平衡，防止脑水肿。
2)防止肝性脑病：主要是降血氨，口服乳果糖10ml每日3次；或温开水1000ml，加食醋10ml，清洁灌肠。也可补充支链氨基酸，每日250ml静脉滴注，必要时每日2～4次。
3)出血的处理：对于消化道出血，除应用各种止血剂外，主要输鲜血或凝血酶原复合物。
4)腹水的处理：提高血清白蛋白水平，补充人血白蛋白，并用排钾(双氢克尿塞)和保钾利尿剂(安体舒通、氨苯蝶啶)。必要时可考虑腹水浓缩超滤回输术。
5)脑水肿的处理：适当限制液体，头部物理降温，脱水剂的应用如甘露醇、速尿等。
6)调整微循环：应用丹参、低分子右旋糖酐及莨菪类药物。
7)促进肝细胞再生：如；胰高血糖素1mg和正规胰岛素IU加于10%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1～2次；或促肝细胞生长素每次肌内注射20～40mg，每日1～2次，必要时80～120mg加10%葡萄糖静脉滴注每日1次，1个月为1个疗程；人胎肝悬液含有核细胞50×108个/250ml，活细胞率80%以上，可用于静脉滴注。
【预防】
1．管理传染源 肝炎病人应隔离治疗，疑似肝炎及密切接触者应密切观察，定期对炊事员、保育员及饮食业人员进行健康检查，发现肝炎者调离原工作岗位，并行隔离治疗，ALT升高及HB SAg阳性者不得献血，做到一人一证，采血时使用一次性器械。应加强血制品管理，对国内外的人血及含人体成分的产品均应按卫生部(血液制品管理条例)检验合格方可使用。
2．切断传播途径 注意个人卫生，加强饮食、饮水及环境卫生管理，医疗器械及用具严格消毒，应用一次性注射器或一人一针一管。加强母婴传播的阻断工作，新生儿于出生后24h内接种乙型肝炎疫苗或重组疫苗30μg，1个月和6个月各再接种二次10μg；如母亲为HBsAg阳性者或HBsAg及HBeAg双阳性者，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白加3针30μg疫苗免疫接种。
3．保护易感人群 及时免疫预防，未感染乙型肝炎者应接种乙型肝炎疫苗，意外感染者可接种疫菌加高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。