流行性脑脊髓膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第307页（3322字）
流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的一种化脓性脑膜炎，临床表现为突然高热，头痛，呕吐，皮肤黏膜淤点及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病经空气传播，冬春季多见。可呈散发或大、小流行。
人类是唯一传染源，病人从潜伏期开始至病后10d内具有传染性。病源菌借飞沫经空气传播。发病年龄以6个月至2岁最高，病后可获得持久免疫力。我国多年冬春季流行，以2～4月份为高峰期。潜伏期1～7d。
【临床表现】
根据病情和病程可分为3种临床类型
1．普通型 本型约占全部病例的90%。病初1～2d可有上呼吸道感染症状或较急，突发高热、头痛、喷射状呕吐、乏力。肌肉酸痛、纳差。病情迅速加重，出现惊厥，脑膜刺激征阳性，严重者角弓反张。全身皮肤黏膜出现淤点或瘀斑，最早出现在眼结膜和口腔黏膜，病情严重者瘀斑可迅速扩大形成大疱。婴幼儿的临床表现常不典型，病人除有高热、呕吐、拒乳，尖叫、烦躁、惊厥外，脑膜刺激症状不明显。
2．暴发型 起病急骤，病情凶险，死亡率高，根据临床特点可分3型：
(1)败血症休克型：突发高热，精神极度萎靡，意识障碍并可有惊厥。皮肤淤点，淤斑迅速增多并融合成片。循环衰竭。多无脑膜刺激征，脑脊液检查正常或仅有细胞数轻度增高。
(2)脑膜脑炎型：除高热，淤斑外瘀，严重颅内高压为本型特征。表现为剧烈头痛，频繁而剧烈喷射状的呕吐，反复或持续惊厥，迅速陷入昏迷状态。部分病人可出现脑疝、枕骨大孔疝，压迫延髓，病人昏迷加深，瞳孔缩小或散大，或忽大忽小，肢体肌张力增加，上肢内旋，下肢强直。呼吸不规则，快慢深浅不一，或有暂停或抽泣样呼吸，叹息样呼吸或点头样呼吸等。天幕裂孔疝压迫脑干和动眼神经时除上述症状外常有同侧瞳孔扩大或大小不一，对光反射消失，眼球固定，或外展，双侧肢体瘫痪。
(3)混合型：具有以上两种临床表现，病情最重，死亡率最高。
3．轻型 多出现在流行后期，仅表现低热，鼻咽部症状，皮肤点状出血，头痛和脑膜刺激征轻微，神志清楚，脑脊液变化较轻，病程约5～7d，多能不治自愈。
【并发症】
少数患儿可因脑及周围组织的炎症或粘连并发颅内第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ对神经损伤，肢体运动障碍，失语，脑积水或硬脑膜下积液。化脓性迁延性病变可有结合膜炎、中耳炎、关节炎、心包炎、睾丸炎等。
【实验室检查】
1．血象 白细胞明显增高，有核左移现象，严重者可有类白血病改变。暴发型患儿白细胞可不高，血小板进行性下降。
2．脑脊液检查 早期可仅有压力增高，外观正常，细胞数，蛋白和糖无变化，稍后外观变浑浊或呈脓样，细胞数可高达1×109/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白明显增高，糖与氯化物减低。
3．细菌学检查 脑脊液涂片或皮肤淤点涂片染色镜检可查见脑膜炎球菌并有确诊价值。脑脊液培养需在使用抗菌药物前阳性率高。血培养阳性率低。
4．免疫学检查 利用特异性抗体检测患儿血或脑脊液中的相应抗原，或以特异抗原来检测体内相应抗体对诊断有意义。
【诊断】
1．疑似病例 冬春季突发高热，头痛，呕吐，颈项强直，烦躁，抽风、血白细胞总数和中性粒细胞增多，或脑脊液呈化脓性改变。
2．确诊病例
(1)与流脑患者有密切接触史。
(2)皮肤黏膜有出血点或淤斑，或脑膜刺激征阳性，婴儿前囟隆起，但无其他呼吸道感染病史或化脓病史。
(3)脑脊液、血及皮肤出血点细菌培养脑膜炎奈瑟菌阳性或涂片检到革兰阳性双球菌。
(4)恢复期血清抗流脑菌群特异抗体滴度较急性期呈2倍或以上升高。
(5)脑脊液或血液或尿液中流脑特异抗原阳性。
临床诊断：疑似病例加(2)参考(1)。实验确诊：疑似病例加(3)或(4)或(5)。
【治疗】
1．普通型的治疗
(1)一般治疗：卧床休息，保持室内空气流通，昏迷病人防止呼吸道感染，褥疮及角膜溃疡。流质饮食，注意水，电解质平衡。
(2)病原治疗：首选磺胺类，常用磺胺嘧啶(SD)每日0．15～0．2g/kg，分3～4次口服，每日总量不超过6g，同时口服等量碳酸氢钠。或用上述剂量静脉滴注，5～7d为1个疗程。也可用SMZco，剂量按 SMZ计算为每日50～60mg/kg，分2次口服。应多饮水，每日检查尿液。如发现血尿或有磺胺结晶，则暂停用药。对磺胺药过敏或使用24～48h病情无好转者，应选用青霉素，每日80万～100万U/kg静脉滴注，疗程5～7d。不宜鞘内注射。氯霉素较易透过血-脑屏障，适用于不能使用青霉素的病人，每日25～30mg/kg分2次静脉滴注。疗程同上。氨苄青霉素适用于病情较重，病原尚未明确的婴幼儿，每日150～300mg/kg静脉滴注。也可选用头孢噻肟钠，每日100mg/kg分次静脉滴注，该药价格较贵，作用与青霉素及氯霉素相近。
(3)对症治疗：高热应物理降温，也可用药物降温。惊厥时可给10%水合氯醛灌肠或安定肌内注射。
2．暴发型流脑败血症休克型的治疗
(1)病原治疗 以青霉素首选，用法同前。
(2)抗休克治疗。
3．暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗 除及时应用大剂量青霉素和(或)氯霉素抗菌治疗外，减轻脑水肿，防治脑疝和呼吸衰竭是治疗本型的重点，可用20%甘露醇每次0．5～1．0g/kg，快速静脉滴注。根据病情每3～4h一次，直至呼吸恢复正常。两侧瞳孔等大及其他颅内高压症状好转，可逐渐减量或延长给药间隔至停药。使用时注意尿量变化，防止大剂量甘露醇引起的急性肾功能衰竭。也可与50%葡萄糖交替使用。必要时可用速尿。肾上腺皮质激素可减轻毒血症和颅内高压，常用氟美松每日0．3mg/kg静脉滴注。发生呼吸衰竭时除加强脱水疗法外，应给氧、吸痰、头部降温并给予呼吸兴奋剂。呼吸停止者应立即行气管插管或气管切开，进行机械呼吸。
【预防】
患儿应行呼吸道隔离至症状消失后3d或不少于病后7d，并给予药物预防，磺胺嘧啶剂量为治疗量的一半，疗程3d。