伤寒和副伤寒

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第313页（2695字）

伤寒(typhoid fever)和副伤寒(paratyphoid fever)分别是由伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，其主要临床特征是持续发热，相对缓脉，神经系统中毒症状，脾肿大，玫瑰疹及白细胞减少。少数病例可并发肠出血和(或)肠穿孔。患儿和带菌者是本病的传染源。病菌随粪便排出体外，在病程第2～4周内传染性最大。伤寒和副伤寒是经口感染的肠道传染病，人群对本病普遍易感，以儿童发病为多。病后可有持久免疫力。夏秋季为高发季节。本病潜伏期约3～40d，平均2周。年龄愈幼，表现愈不典型，随年龄增长，症状接近成人。

【临床表现】

1．初期 病程第1周，起病缓慢，体温渐上升，于5～7d达39～40℃ ，伴全身不适，纳差等。

2、极期 病程第2～3周，持续高热不退，一般约10～14d，中毒症状加重，出现伤寒面容(面色苍白，表情淡漠，对周围反应迟钝)多伴腹胀、腹泻。在胸、腹、背部可见到散在淡红色斑丘疹，直径2～4mm，压之褪色，称玫瑰疹。肝脾多肿大，可有相对缓脉。 重症可出现惊厥，昏迷，或出现脑膜刺激征。

3．缓解期 病程第4周，体温呈弛张型下降，症状逐渐减轻，病情好转。

4．恢复期 相当第5周，体温恢复正常，症状消失，食欲增加，一个月左右完全恢复。

近年来由于抗生素广泛应用，不典型或轻型病例较以往多见。起病一般较急，多呈弛张热或不规则热，相对缓脉不明显，中毒症状多数较轻，玫瑰疹亦少见，呕吐，腹泻较多见。肝大较脾大突出而且常见。病程一般较短，并发症以支气管炎和支气管肺炎为多，而肠出血及肠穿孔少见。婴儿伤寒起病急，重症多伴有高热、惊厥、腹胀、呕吐等，病死率较高。

【并发症】

1．肠出血 多见于第2周，有腹泻者较易发生。出血量多少不等，少者仅粪便隐血试验阳性，多者出现黑粪或紫红色血便，伴血压下降，脉搏细速。

2．肠穿孔 肠壁溃疡侵蚀浆膜则致穿孔，穿孔部位多在回肠末端。病人感右下腹痛，伴恶心，呕吐及休克症状，1～2h后症状短暂缓解，不久又出现高热、腹胀、腹壁紧张及压痛、肝浊音界消失。小儿症状多不典型易被误诊、漏诊。亦多见于第2、3病周。

3．支气管肺炎 病程中常有咳嗽、咯痰、肺部啰音等，多见于婴幼儿。

4．其他 肝炎、中毒性心肌炎、肾炎等。

【预后】

副伤寒一般潜伏期短，起病急，中毒症状轻，并发症少，但易复发。

【实验室检查】

1．血象 白细胞总数多数减少，中性粒细胞常减少，嗜酸粒细胞减少或消失。

2．病原学检查 ①血培养：发病第一周阳性率可达 80%以上。②骨髓培养：阳性率较血培养高，且出现早，持续久，不论病程早晚均宜进行骨髓培养。③粪便培养：病程第3～4周阳性率最高。

3．伤寒血清凝集试验 即肥达反应，起病第1周末出现阳性，4～5周达最高峰，以后逐渐下降。当“0”＞1∶80及“H”＞1∶160有诊断意义。若二次阴性，5～7d复检一次，效价升高，则有诊断意义。

【诊断】

1．疑似病例 在伤寒流行地区有持续性发热1周以上者。

2．确诊病例

(1)不能排除其他原因引起的持续性高热(热型为稽留热或弛张热)、畏寒、精神萎靡、头痛、食欲不振、腹胀，皮肤可出现玫瑰疹，脾大，相对缓脉。

(2)末梢血白细胞和嗜酸粒细胞减少。

(3)血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒杆菌或副伤寒杆菌。

(4)血清特异性抗体阳性。O抗体凝集效价在1∶80以上。H，A，B，C抗体凝集效价在1∶160以上。急性期和恢复期血清抗体4倍升高。

临床诊断：疑似病例(1)，(2)项。

实验确诊：疑似病例加(3)或(4)项。

【治疗】

1．一般治疗 胃肠道隔离至症状消失2周，卧床休息，给以流质饮食，补充维生素，高热以物理降温为主。中毒症状严重者可给小剂量肾上腺皮质激素类药物。

2．抗菌治疗

(1)氨苄青霉素：每日100～200mg/kg静脉滴注，退热后改为口服，疗程2周以上。

(2)丁胺卡那霉素每日：8～10mg/kg肌内注射或静脉滴注，疗程2周。

(3)头孢菌素类：如头孢噻肟钠每日50～100mg/kg静脉滴注，疗程5日，但价格昂贵。

(4)喹诺酮类：此类药对近年国内流行的耐氯霉素伤寒菌株疗效较好，但副作用大，且可抑制哺乳动物的软骨生长，故儿童慎用。常用的有氟哌酸每日25～30mg/kg分3～4次口服。

(5)氯霉素：每日50mg/kg分3～4次口服或静脉滴注，热退2～3d后减半量，继服2周。用药期间应定期检查血象。