近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第461页（2503字）

近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)近端肾小管性酸中毒(pRTA)的主要病理缺陷是近端肾小管再吸收HCO₃^-障碍。

【病因】

本病可分为原发性和继发性两类。原发性的病因不明，可以散发也可呈常染色体显性或隐性遗传；继发性者见于Fanconi综合征(原发性近端肾小管多种功能缺陷)、脱氨酸尿症、肝豆状核变性、肾病综合征、间质性肾炎、重金属(铅、铜和银)中毒和维生素D缺乏等。

【发病机制】

正常近端肾小管主要通过 Na⁺-H⁺交换再吸收HCO₃^-，Na⁺-H⁺ATP酶(质子泵)，能分泌 H⁺，H⁺与小管腔液中的 HCO₃^-结合成H₂O，CO₂可自由弥散进入细胞并与OH-—结合成H2CO3，然后在细胞内另一型碳酸酐酶作用下再次被分解为H⁺与HCO₃^-，HCO₃^-在细胞基侧被吸收回血循环，而H⁺被再次排人肾小管腔内。通过上述机制近端小管能吸收肾小球滤出液中85%HCO₃^-。在 pRTA 患儿，由于 Na⁺-H⁺ATP酶的缺陷或碳酸酐酶的功能不全，HCO₃^-吸收发生障碍，只能吸收60%HCO₃^-，余下的在远端肾小管中被再吸收15%，而最终有25%HCO₃^-随尿排出体外，使尿呈碱性。但当血液中HCO₃^-下降至15～18mmol/L时，肾小球滤出的HCO₃^-显着减少，并能被肾小管完全吸收，故尿液为酸性，pH值可降至5．5以下。

近端肾小管再吸收Na⁺减少，使远端小管液中Na⁺增加，由于Na⁺和K⁺的竞争吸收，使K⁺吸收减少，患者出现显着的低钾血症。随着NaHCO₃的大量排出和细胞外液容量降低，醛固酮分泌即增加，进一步加重了低钾血症。同时因促进Cl^-吸收，导致高氯血症。

【临床表现】

遗传性特发性pRAT多为男性，继发性者无性别差异。常见幼儿期出现酸中毒和低钾血症表现，如无诱因的恶心呕吐、厌食、乏力、活动后气促和肌无力等。患儿常有多尿，易致脱水。长期酸中毒使患儿生长发育迟缓。但多数无骨骼改变，肾结石少见，不出现肾钙化。患儿随着年龄增长可自愈。也有部分病例可呈不完全型，仅有尿生化改变而无酸中毒。

【实验室检查】

1．血液生化检查 血HCO₃^-和K⁺显着降低，CO₂结合力低下，血氯显着增高。但阴离子间隙可以正常。

2．尿液检查 尿pH＞6，相对密度与渗透压降低；当酸中毒加重、血 HCO₃^-＜16mmol/L时，尿pH值可降至5．5以下。

3．HCO₃^-排泄分数(FE HCO₃^-)

(1)口服法：由每日口服 NaHCO₃2～10mmol/kg起，逐日增加剂量直至酸中毒纠正，然后测定血和尿中的HCO₃^-和肌酐(Cr)，按下式计算：FE HCO₃^-=(尿 HCO₃^-/血 HCO₃^-)÷(尿 Cr/血 Cr)X100；FE HCO₃^-＞15%为 pRTA，＜5%为 dRTA，15%～5%之间为混合型。

(2)静脉滴注法：用5%NaHCO₃500ml，按3mmol/h速率滴注以提高血 HCO₃^-，直至正常，然后测定各项指标按上式计算 FE HCO₃^-。

4．氯化铵负荷试验 口服氯化铵0．1g/kg，1h内服完，3-8h内收集尿液，测量pH值，能降至5．5以下为pRTA，若不能降至5．5以下为dRTA。但小儿尽可能不做，以免造成严重酸中毒。

【诊断与鉴别诊断】

临床上有多饮多尿，恶心呕吐和生长迟缓，血液检查有持续高氯性代谢性酸中毒必须考虑RTA。若有以下特征有助pRTA的诊断：①当血HCO₃^-降至16mmol/L以下，尿pH＜5．5。②FE HCO₃^-＞15%。③尿钙不高，临床上无明显骨骼改变。肾结石和肾钙化。④氯化铵试验阴性。伴有其他近端肾小管功能障碍如糖尿、氨基酸尿、磷酸尿等者，须注意与原发Fanconi综合征、胱氨酸尿症、肝-豆状核变性、毒物与药物中毒等相鉴别。

【治疗】

1．纠正酸中毒 可服用碱性药物或缓冲剂。

(1)碳酸氢钠：每日5～10mmol/kg分次口服。因为此药对胃有刺激胃酸分泌和产气的作用，不宜长期服用。

(2)枸橼酸缓冲液：可用多种枸橼酸合剂，每升含枸橼酸钾、钠各100g；糖浆适量。剂量因人而异，应根据血气分析结果随时调整，可以长期服用。

2．补充钾 患儿常有低钾血症，有时甚至表现为周期性麻痹，故口服碳酸氢钠者须注意补充钾。应用枸橼酸缓冲液者，因已含钾，不必额外加服钾盐。因为氯化钾会加重高氯性酸中毒，不宜长期使用。

3．应用利尿剂 因氢氯噻嗪能提高近端小管 HCO₃^-肾阈，可减少碱性药或缓冲剂的用量。剂量为每日1～3mg/kg，分3次口服。

【预后】

预后良好，多数能随年龄增长而自愈。因此，及时诊断、治疗至为重要。