血尿
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第457页（3718字）
血尿是儿科常见症状之一，可与泌尿系另一些症状并存，也可以单独存在。多数小儿血尿病例凭症状、体征和实验室检查即可以做出诊断，部分患儿却非经影像学检查、内窥镜检查和肾活检才能明确诊断。
【血尿定义】
取新鲜清洁中段晨尿10ml，以1800转/min离心5min，取沉渣0．2ml镜检，若在2或3次检查中，红细胞均＞5个/HP(或＞3个/HP)即可定为病理性血尿。当尿红细胞＞2500个/mm3(1000ml尿中含0．5ml血)即呈现肉眼血尿。目前常用试纸法检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化特性与试纸的呈色反应来进行半定量测定，阳性示尿中血红蛋白超过150μg/L，相当于红细胞5～20个/mm3当尿中存在还原物质，如维生素C(＞50mg/L)，可呈假阴性。若尿中含有游离血红蛋白、肌球蛋白和细菌过氧化物酶等物质时亦可呈假阳性。故诊断血尿应以镜检为准。此外，也可用12h尿 Addis计数(＞50万个为异常)或1h红细胞排出率(＞20万个/mm3为异常)检测血尿。在诊断血尿时也须排除血便和女孩经血沾染尿液所致的假性血尿。
【血尿分类】
按临床表现，血尿可分为症状性和无症状性两类，前者指除血尿外尚伴有另一些泌尿系症状和(或)全身症状；后者指不伴有其他症状者。无症状性血尿因缺乏可提供诊断思路的症状，诊断较为困难。
【症状性血尿】
通过询问病史，体检和必要的辅助检查，诊断并不困难。血尿伴有水肿、蛋白尿、高血压和肾功能不全者常提示为肾小球疾病(包括原发性和继发性肾小球病)。血尿伴尿频、尿急、尿痛和排尿障碍时应考虑泌尿系感染、肾结核、出血性膀胱炎、膀胱或尿道异物等。血尿伴腰痛或腹痛须考虑泌尿系结石等。血尿伴全身出血症状须考虑全身凝血障碍，如血友病、血小板减少和其他血液病，偶尔维生素K或维生素C缺乏也可并发血尿。一些全身感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、感染性细菌性心内膜炎和弥散性血管内凝血等也可伴发血尿。
【无症状性血尿】
无症状性血尿诊断较为困难，若能区分血尿的来源对诊断会有较大的帮助。
1．血尿定位 尿液红细胞相差显微镜检查对识别血尿来源有显着的意义。当尿中多形性红细胞＞8000个/mm3或超过尿中红细胞30%时可视为肾小球性血尿。其敏感性和特异性均在90%以上。如能分辨到G1细胞(圈状伴小芽孢)更有意义。G1细胞＞5%即为肾小球性。但在急性肾炎早期肉眼血尿、使用强利尿剂和肾功能不全时，肾小球血尿亦可呈均一性。另一方面肾结石、泌尿系感染和反流性肾病偶尔亦可呈多形性。均一性和多形性同存则见于IgA肾病。尿中存在细胞管型，尤其红细胞管型，或伴有蛋白增多者属肾小球性。尿中存在血块和结晶则常提示为泌尿系出血。
2．非肾小球性血尿 泌尿道出血原因很多，常见的有以下疾病。
(1)泌尿系畸形：常见的有肾盂-输尿管连接部狭窄、肾盂积液和多囊肾等。大量积液和婴儿型多囊肾有时可在腹部触及肿物。多数经B型超声等影像学检查即能明确诊断。
(2)泌尿系肿瘤：儿童中最为常见的是肾胚瘤(Wilm 瘤)，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出现血尿时多数在腹部已可触及肿块。泌尿系肿瘤易被影像学检查发现。
(3)高钙尿：特发性高钙尿可占无症状血尿的1/3～1/5。诊断主要靠尿钙测定：若2次或2次以上检测24h尿钙＞0．1mmol/kg；或餐后2h尿钙(mg/dl)和肌酐(mg/dl)比值＞0．2(＜6月婴儿为＞0．8；6～12月小儿＞0．6)，即可诊断高钙尿症。诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙尿症家族的肾结石发病率可高达30%～70%，故如家族中有肾结石者更应考虑高钙尿症的可能。
(4)胡桃夹现象：左肾静脉行经主动脉与肠系膜上动脉的夹角间，如夹角过窄，可受压而发生血尿或蛋白尿。诊断须凭 B型超声或彩色多普勒血管声像检查，左肾静脉远端口径较近端扩大3倍以上，同时证实血尿来自一侧肾，尿位相镜检红细胞为均一性，才能诊断。在男孩，有时可并发左精索静脉曲张。
(5)肾结石：肾盏和肾盂静止性结石可仅有血尿而无腹痛或腰痛。一般X线腹部平片和B型超声检查都能发现。
(6)其他：罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性(或肾穿刺所致)动-静脉瘘出血等，血尿来自-侧肾，且相当严重；轻微肾挫裂伤和肾动、静脉栓塞也可引起血尿。上述血尿诊断颇为困难，必须依靠血管造影检查始能明确；有时甚至在因血尿严重难以止血而行肾切除术时始能发现原因。
3．肾小球性血尿 常见的小儿无症状性肾小球性血尿有以下疾病。
(1)肾小球疾病恢复期 急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈。故追问急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。
(2)遗传性肾炎：或称 Alport综合征，血尿为镜下或肉眼，持续或复发，多在上呼吸道炎后加重，可并有少量蛋白尿(＜1g/24h=。30%～40%伴神经性耳聋；15%～20%有内眼病(锥状晶体和眼底病)。多于青春期后出现肾功能减退，30岁以内发展为慢性肾功能衰竭。家族中有耳聋、眼病和肾功能衰竭患者有助诊断。肾活检电镜检查可见基底膜同时存在变薄。增厚和分层等，均为本病特征。
(3)家族性复发性血尿：又称家族性良性血尿。临床表现为持续镜下血尿。肉眼血尿常发生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中存在同样性质血尿患者；双亲之一有血尿者对诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变薄(＜250nm)，有建议将此病称为薄基底膜肾病(hinbasementmembranenephropathy)。
(4)单纯性血尿：持续镜下和(或)间歇肉眼肾小球性血尿患儿，在排除遗传性肾炎和家族性复发性血尿后，临床上可诊断为单纯性血尿。临床表现有两种：①复发性肉眼血尿：两次发作间尿常规检查正常或有镜下血尿，血尿发作的诱因有呼吸道感染、剧烈体力活动等。②持续镜下血尿：多数在体检或因其他疾病常规验尿时被发现。尿蛋白不超过1g/24h。肾活检肾小球病变类型有：正常；轻微改变；系膜增生性肾炎(局灶、节段性或弥漫性)。免疫荧光检查可为阴性或有免疫球蛋白沉积，其中IgA肾病占1/3～1/2。
(5)IgA肾病 此病在儿童多数表现为复发性血尿，20%左右表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，免疫荧光检查有不同程度 IgA沉积，也可见C3和少量其他免疫球蛋白沉积。诊断须靠肾活检。
【药物性血尿】
药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性等3种。血尿可以是症状性，也可无症状性；可以是肾小球性，也可以是非肾小球性。①肾毒性：血尿系因肾小管受损伤所致，严重的可致急性肾功能衰竭。这类药物包括：氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、链霉素等)，注射用新霉素，二性霉素B，对氨基水杨酸，汞制剂和金制剂等。②过敏性：药物通过免疫机制引起间质性肾炎，常见者有青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素(oxacillin)，氨苄青霉素、保泰松、多黏菌素和磺胺类药物等；1%临床表现有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白细胞增多等；血尿常伴白细胞(多数为嗜酸性白细胞)，多有肾小管功能损害。③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损伤引起血尿。常见者有磺胺类，细胞毒性药物(体内产生大量尿酸、并在肾小管中形成尿酸结晶)如6-MP、环磷酰胺和长春新碱等；甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的高渗状态也可导致肾小管损伤。