流行性脑脊髓膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第60页（3580字）
【释义】：
流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)又简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎。主要临床表现为突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征。
【诊断】：
1．流行病学 流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。
2．临床表现 潜伏期2～7d，一般为2～3d。按病情分四种类型。
(1)普通型 最常见，占全部病例的90%以上，有1～2d上呼吸道感染症状，突发高热寒战、伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状，70%～90%患者可有皮肤黏膜瘀点或瘀斑。同时有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征等中枢神经系统的表现。
(2)暴发型 起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，有三型表现。
1)休克型(即华佛综合征) 骤起高热、头痛、呕吐等严重中毒症状，皮肤迅速出现瘀点、瘀斑，短时期内蔓延全身，且融合成片，严重者皮下出血、坏死。患者出现严重休克，面色苍白，四肢末端厥冷，发绀，皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。并可有尿少、尿闭等急性肾功能衰竭。呼吸急促，易并发DIC。脑膜刺激征大多缺如。脑脊液检查大多澄清。
2)脑膜脑炎型 头痛剧烈，呕吐频繁，反复惊厥，意识障碍加深，并迅速进入昏迷状态。严重脑水肿可发生脑疝和中枢性呼吸衰竭。脑膜刺激征阳性，锥体束征阳性。眼底检查可见静脉纡曲，乳头水肿。脑疝有枕骨大孔疝和天幕裂孔疝，表现为昏迷加深，瞳孔散大或缩小，光反射消失，呼吸节律不规则，可有双吸氧，抽泣样，叹息样，潮式样或点头样呼吸。
3)混合型 以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，死亡率高。
(3)轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，表现为低热、轻微头痛及咽痛。皮肤黏膜可有少量细小出血点，轻度脑膜刺激征，脑脊液多无明显变化。
(4)慢性败血症型 极少见。多发生于成人，儿童少见。
3．体征
(1)脑膜刺激征 绝大多数有明显脑膜刺激征，在休克型流脑患者脑膜刺激征大多缺如。
(2)皮肤黏膜瘀点、瘀斑 暴发型流脑可迅速融合成大片伴中央坏死。
(3)颅内高压、脑疝的临床体征可出现，尤于脑膜脑炎型更甚，表现为呼吸衰竭与瞳孔等变化的体征。婴幼儿表现为囟门隆起。
(4)少数患者有脾肿大及恢复期出现口唇疮疹。
4．实验室检查
(1)血象 血白细胞总数明显升高，一般20×109/L左右或更高，中性粒细胞在80%～90%以上。
(2)脑脊液检查 外观混浊似米汤样或脓样，细胞数常达数千以上，以中性粒细胞为主。蛋白质明显增高，糖明显降低。脑脊液压力增高。脑脊液涂片及培养可为阳性。
(3)血培养 如处于败血症期血培养可为阳性。
(4)皮肤瘀点涂片及染色 可找到G-脑膜炎奈瑟菌。
(5)免疫学检测 可协助确诊，多应用于用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性者。
(6)DIC全套 休克型患者DIC检测为阳性，提示DIC发生。
5．鉴别诊断 应与其他细菌(如肺炎双球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等)引起化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢等鉴别。
【治疗】：
1．一般治疗 注意水、电解质及酸碱平衡。
2．对症治疗 高热时降温，惊厥时用镇静剂，脑水肿颅内高压时用脱水剂。
3．病原治疗
(1)青霉素G 每日10万～20万u/kg，如暴发型流脑其剂量每日30万～40万u/kg，首剂为总剂量1/3的青霉素钠盐，适当稀释后迅速静脉推注，余下2/3青霉素G静脉滴注，疗程5～7d。
(2)氯霉素 成人1．5～2g，暴发型流脑每日3g，儿童每日50mg/kg，分次加入葡萄糖水中滴注，疗程5～7d。
上两药为首选药物，并联合应用，疗效确切。
(3)头孢菌素 青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛，又名西力欣(zinacef)，每8小时3g，小儿每日100～200mg/kg，每8小时1次静脉滴注，用5～7d。第三代头孢菌素，如头孢三嗪(ceftriaxone)，成人每日2g，小儿每日50～100mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。
4．纠正酸中毒 流脑患者常伴酸中毒，入院时即应及时纠正。首选5%碳酸氢钠，每次5ml/kg，或11．2%乳酸钠3ml/kg，再根据CO2结合力情况决定用量。
5．肾上腺糖皮质激素应用
(1)普通型流脑 入院当天即给予氢化可的松，200～300mg。
(2)休克型流脑 应用氢化可的松，视情况300～500mg/d，待休克纠正后减量及停药，一般不超过3d。
(3)脑膜脑炎型流脑 常用地塞米松，每6～8小时1次，每次5mg，待脑水肿改善，神志转清后减量，一般用3～5d。
6．抗休克治疗 在纠正血容量及酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。国内有主张用山莨菪碱，每次0．3～0．5mg/kg，重者可用1mg/kg，每隔10～15分钟静脉推注一次，应用数次后面色转红，四肢温暖，血压上升后可减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。如应用8～10次后无效，则应改用其他血管活性药物，首选多巴胺，剂量每分钟2～6μg/kg，根据治疗反应调整速度和浓度。除此之外毛花甙C强心药物及肾上腺糖皮质激素应用，并注意监护尿量及中心静脉压。
7．DIC治疗 暴发型流脑常伴有DIC，应及时用肝素每次0．5～1mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml中，静脉滴注，4～6小时后检测全套DIC，决定是否再用第二剂。多数患者应用1～2次即可见效而停用。同时输鲜血或血浆，及时补充维生素K等凝血因子。
8．脱水剂应用 以减轻脑水肿，防止脑病发生。脑膜炎期患者必须定期使用脱水剂，如20%甘露醇，每次1～2g/kg，根据病情每隔4，6，8，12小时静脉快速推注1次，直至呼吸恢复正常，两侧瞳孔大小相等，血压恢复正常，其他颅内高压症状好转为止。
9．呼吸衰竭处理 除脱水剂应用外，应给予呼吸中枢兴奋剂、血管扩张剂、促进脑细胞代谢药物(如ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷等药物)及肾上腺糖皮质激素，必要时给予人工呼吸、气管插管、气官切开、人工辅助呼吸直至自主呼吸出现。保持呼吸道通畅，供给足够的氧。
10．亚冬眠疗法 主要用于高热、频繁惊厥及明显颅内高压者。予氯丙嗪和异烟肼各1～2mg/kg，肌注或静注。第1次注射后，第4～6小时再肌注1次，共3～4次。同时用冰袋物理降温，使体温降至36℃左右。