胸腔积液

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第318页（1883字）

【释义】：

正常情况下，胸膜腔内有少量液体起润滑作用，胸液量保持恒定。各种病理情况下胸腔内液体形成过快或吸收过缓，使液体量增加，称为胸腔积液。

【诊断】：

1．临床表现

(1)咳嗽、胸痛，常为干咳，伴胸膜性胸痛。

(2)呼吸困难，少量积液症状不明显，大量积液则有明显呼吸困难。

(3)原发病症状取决于胸腔积液病因。

(4)体征 少量积液患侧呼吸运动受限，听诊可闻及胸膜摩擦音。中等量以上积液，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，语颤和呼吸音减弱或消失，听诊闻及浊音。积液上方有时可闻及支气管呼吸音。

2．辅助检查

(1)胸液检查

1)常规检查 行胸液的外观，比重测定，Rivalta试验，细胞计数与分类等。

2)生化检查 ①蛋白定量，一般以30g/L为界，划分漏出液和渗出液。②酶学测定，LDH＞200u/L，提示渗出液。腺苷氨酶(ADA)明显增高多见于结核性胸膜炎，化脓性及风湿性胸液亦可增高。淀粉酶增高提示急性胰腺病变、恶性肿瘤、食管破裂。③癌胚抗原(CEA)＞15μg/L，提示恶性胸腔积液。④胆固醇用以区别乳糜胸和假性乳糜胸液。

3)细胞学检查 ①脱落细胞检查，50%以上的恶性胸腔积液可经细胞学检查确诊；②染色体检查，恶性胸腔积液以超二倍体为主，多数为非整倍体，并可出现染色体结构异常。

4)病原体检查 胸液离心沉淀作涂片染色或培养可找到病原菌。

5)其他 T淋巴细胞及其亚群、抗PPD抗体、抗分枝杆菌P32抗体，补体C3、C4、CH50等，有助于病因诊断。

根据胸液性质可分为漏出液和渗出液两大类(表3-6)。胸腔积液的常见病因见表3-7。

表3-6 漏出液和渗出液鉴别

表3-7 胸腔积液性质与有关病因

(2)影像学检查

1)胸部X线

a．少量积液(＜300m1)仅见肋膈角变钝，应借助透视和侧位斜胸片确定；

b．中等量积液表现为中下肺野大片状均匀密度增高阴影，阴影上缘外高内低，凹面向上，基底部与膈相连，两侧与纵隔和胸膜相连；

c．大量积液表现为患侧肺野为致密均匀阴影，纵隔移向健侧；

d．叶间包裹积液表现为叶间边缘光滑梭形阴影；

e．肺底积液表现类似横膈抬高，可借助侧卧位胸片鉴别，侧卧位见积液散开而膈肌显示。

2)超声波可帮助诊断和定位。

3)胸部CT能清晰显示胸液部位，肺部、纵隔病变与胸膜和积液关系。

(3)经皮胸膜活检 经上述方法未能确诊病因，可采用Cope和Abrams针，在局麻下作经皮针刺胸膜活检。阳性率为40%～75%，并发症有气胸、血胸和肿瘤沿穿刺道蔓延。

(4)胸腔镜检查 是诊治胸膜疾病最直接、准确、安全的侵入性方法。并发症为感染、皮下气肿、脓胸、肿瘤种植等。适应证为原因不明的胸腔积液。

(5)开胸胸膜活检 是诊断的最后手段，其方法有全开胸活检和局部开胸活检，诊断率为30%～95%，并发症发生率为25%，应严格掌握指征。