多发性骨髓瘤的肾脏损害
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第481页（2985字）
【释义】：
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种恶性浆细胞增生性疾病，好发年龄40岁以上，男多于女。根据M蛋白的免疫电泳，MM分为IgG型、IgA型、轻链型(κ或λ)、IgD型及IgE型。由于大量轻链从肾脏排泄，加之高血钙、高尿酸、高黏滞血症等因素，该病肾脏受累常见，就诊时50%以上患者已存在肾功能不全。
【诊断】：
1．临床表现
(1)蛋白尿 60%～90%不等，很少伴有血尿、水肿、高血压，24h尿蛋白多＜1g，尿蛋白电泳示低分子小管性蛋白尿，尿本周蛋白可阳性。少数患者24h尿蛋白＞1．5g，为中分子蛋白尿，提示肾小球病变。
(2)肾病综合征 较少发生。尿蛋白≥3．5g/d，血浆白蛋白＜30g/L。
(3)慢性小管功能不全 表现为尿液浓缩、酸化功能障碍。尿钾、钠或碳酸氢盐丢失增多，肾性糖尿、范可尼综合征等。
(4)慢性肾功能衰竭 40%～70%，进展较快，贫血出现早，肾脏体积多无缩小。
(5)急性肾功能衰竭 无尿发生在肾功能正常或慢性肾衰基础上，常因脱水、造影剂、感染、药物(利尿剂、非类固醇类解热镇痛剂NSAID)等诱发，死亡率高。
(6)尿路感染 1/3病例反复发生膀胱炎、肾盂肾炎。
(7)代谢紊乱 高钙血症引起多尿、脱水，直接损伤肾小管；肿瘤细胞破坏及化疗后引起继发性高尿酸血症，可阻塞肾小管，当尿pH≤5时，尿酸易沉积，对肾小管产生毒性。
(8)肾外表现 骨痛(以腰痛、胸痛为多见)、病理性骨折、鼻出血、牙龈出血、贫血、反复肺部和尿路感染、肝脾肿大、巨舌等。
2．辅助检查
(1)实验室检查 详见6．7多发性骨髓瘤节。红细胞沉降率(血沉)增快；尿常规示蛋白尿；血、尿免疫蛋白电泳有助于MM分型。确诊依赖骨穿和骨髓活检。
(2)肾脏病理
1)光镜
a．肾小管间质病变 常见，以骨髓瘤管型伴周围巨细胞反应为特征。肾小管变性坏死或萎缩，间质炎性细胞浸润、纤维化，较少见浆细胞浸润。
b．肾小球病变
(a)轻链型淀粉样变(AL) 多见于轻链型MM(10%～20%)或IgD型MM中，多为λ型轻链(详见肾脏淀粉样变章节)。
(b)轻链沉淀病(LCDD) 系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，如同糖尿病Kimmelstel和Wilson改变。肾小球、肾小管基膜增厚，后者呈条带状变化。确诊依赖特异性游离轻链κ或λ沿肾小管基膜或肾小球系膜结节沉积，以轻链κ型多见。
(c)增生性肾小球肾炎(极少)。
2)免疫荧光 与骨髓瘤类型无关，可见IgG，部分IgA、IgM、补体沉积。骨髓瘤管型中可见κ或λ沉积。
3．诊断和鉴别诊断 参照多发性骨髓瘤诊断标准(浆细胞多≥15%)。MM应与其他骨髓浆细胞增多性疾病高丙种球蛋白血症、骨质破坏性疾病及转移性骨肿瘤相鉴别。
(1)肾脏病若遇以下特征应考虑MM，进一步行骨髓穿刺、活检，血和尿免疫蛋白电泳检查。
1)年龄40岁以上不明原因肾功能不全。
2)贫血和肾功能损害程度不成正比。
3)肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰者。
4)肾功能衰竭伴高血钙。
5)高蛋白血症且易感染者，如泌尿道、呼吸道感染。
(2)MM表现为中分子蛋白尿以小球病变损害为主者，可行肾穿刺。
(3)IgG型、IgA型MM多以低分子蛋白尿、肾功能衰竭、骨髓瘤管型、肾小管病变为主要表现，部分合并LCDD，较少AL。轻链型、IgD型MM肾脏损害较IgG、IgA型MM发生率高，除小管病变外，肾病综合征、肾功能衰竭、肾脏淀粉样变常见，少部分合并LCDD。
【治疗】：
1．化疗 详见6．7多发性骨髓瘤节。肾功能不全者注意化疗药物半衰期，并可透析后行化疗。
2．一般治疗
(1)加强全身支持疗法。
(2)祛除诱因 纠正脱水，控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、NSAID和肾毒性药物，控制感染。
(3)除心衰和少尿水肿患者外，勿低盐饮食，应摄入足够液体，保证尿量＞2～3L/d，有利于轻链、尿酸和钙盐排泄。
3．碱化尿液 口服或静脉注射碳酸氢盐，维持尿pH≥7，减少尿酸和轻链在肾内沉积。高血钙患者适当碱化尿液维持尿pH6．2～6．8，＞7可使钙盐肾脏沉积。
4．防治高血钙
(1)补液扩容后使用利尿剂促进尿钙排泄。
(2)小剂量皮质激素减少胃肠道钙吸收。
(3)口服磷酸盐3～6g/d，减少溶骨，增加钙盐骨沉积。
(4)应用先辉霉素或降钙素。
(5)必要时血液透析。
5．降低高尿酸 选用抑制尿酸合成药别嘌呤醇0．1g，每日2～3次，口服。若肾功能受累时，应减少别嘌呤醇量，与化疗合用时尤应监测血白细胞分类计数。
6．透析 血液透析适用于严重肾功能衰竭和高血钙危象患者(避免过分超滤液体，注意心、血管并发症)。腹膜透析对消除游离轻链可能较血透为好，但易并发感染。