肾脏淀粉样变
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第479页（2860字）
淀粉样变性病是一种全身性疾病，其临床和病理表现由淀粉样物质(不溶性的纤维结构蛋白)沉积于全身各脏器所致。肾脏为最常见的受累器官，主要以肾小球沉淀为主，引起慢性肾小球病变。该病多发生于中老年患者，男性多于女性。
【诊断】
1．临床表现
(1)分型 主要分为以下几型：
1)AL型 即原发性淀粉样变，来源于免疫球蛋白轻链，见于多发性骨髓瘤(轻链型、IgD型等)、单克隆免疫球蛋白沉淀病、巨球蛋白血症、无γ球蛋白血症等。
2)AA型 与免疫球蛋白无关，为继发性淀粉样变，见于：慢性感染(空洞型肺结核、肺脓肿、支气管扩张、慢性骨髓炎、麻风)；类风关，霍奇杰金病，肾癌等。
3)Aβ2微球蛋白(Aβ2-MG)型 为慢性肾功能衰竭长期血液透析患者中所见的淀粉样物质。透析器清除β2-MG减少，血中浓度增高，引起组织中的沉积，如腕管综合征和囊性骨变。
4)AP型 见于各型淀粉样变。
(2)临床分期
1)临床前期 无症状，仅在致淀粉样变疾病中常规病理检查时发现。
2)单纯蛋白尿期。
3)肾病综合征期(无肾衰)。
4)肾功能衰竭期。
(3)肾病综合征特点
1)大量非选择性蛋白尿。
2)多无镜下血尿。
3)多无高血压，甚至疾病进展期。可表现低血压尤其直立性低血压。
4)严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征。
5)肾脏体积增大或慢性肾衰时肾脏体积无缩小。
6)伴有肾小管功能受损 尿液浓缩功能障碍、肾小管性酸中毒、肾性糖尿，少数合并范可尼综合征。
7)双侧肾静脉血栓发生率高，可有肉眼血尿，使肾功能恶化。
(4)肾外体征 巨舌、肝脾肿大、心脏增大，神经系统、关节、皮肤等病变。继发性淀粉样变者有基础疾病相应临床表现。
2．辅助检查
(1)实验室检查 AL型部分患者血免疫蛋白电泳可见M蛋白单株峰；血、尿轻链检测增高；骨髓穿刺和活检，浆细胞多＜10%，若合并多发性骨髓瘤则浆细胞＞20%。AA型无上述改变。
(2)肾脏病理
1)光镜 淀粉样物质可沉积于肾脏各部分，以肾小球病变为主。初期系膜区无细胞性增宽，晚期毛细血管基膜增厚，血管腔闭塞，肾小球荒废，大量无结构的淀粉样物质沉积，呈嗜伊红状均质。肾小管基膜、肾间质、肾小血管(动、静脉)均可受累。刚果红染色(+)，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光现象。高锰酸钾预处理试验：AL型刚果红染色仍为阳性，AA型转为阴性。
2)免疫荧光或免疫组化 常规抗血清呈多种阳性反应，无特异性。继发性肾淀粉样变(AA)型)抗AA蛋白(+)，原发性肾淀粉样变(AL型)抗AA蛋白(－)。
3)电镜 细纤维状结构(直径为8～10nm，长度为30～100nm)，无分支，僵硬，紊乱排列。注意与纤维性肾小球肾炎和免疫触须样肾炎相鉴别，两者刚果红染色(－)，纤维直径形状与淀粉样变物质不同，前者纤维直径为20nm左右，后者为30～50nm左右。
3．诊断和鉴别诊断 根据临床表现和肾脏病理，致淀粉样变的疾病(见分类)中出现蛋白尿、肾病综合征时应高度怀疑肾脏淀粉样变。本病确诊依赖肾活检或直肠活检(取材至黏膜下层)。
AL与轻链沉淀病临床表现相似，鉴别要点在于肾活检，后者肾脏病理典型示肾小球系膜结节性硬化，肾小管基膜增厚，免疫荧光示抗轻链κ或λ沿肾小球或肾小管基膜沉积。
【治疗】
目前尚无理想的治疗方案。
1．继发性淀粉样变 积极治疗原发病，控制去除慢性化脓性感染灶，可使临床表现消失、疾病痊愈；亦可使用二甲基亚砜(DMSO)治疗。原发性淀粉样变可采用化疗，抑制淋巴浆细胞异常增生和轻链的产生。MP方案：马法兰每日0．15mg/kg，共7d，泼尼松每日0．8mg/kg，共7d，每6周为一疗程。马法兰在肾脏排泄、肾功能受累时应相对减少剂量。
2．秋水仙素 治疗家族性地中海热，疗效较好。预防发作，用量1～2mg/d，口服。
3．肾病综合征
(1)肾上腺皮质激素无效，对AA型者可使感染扩散；
(2)慎用利尿剂、造影剂、非类固醇类解热镇痛剂，上述药可诱发急性肾衰。脱水加重高凝促使肾静脉血栓形成。
4．肾功能衰竭
(1)血清肌酐＜353．6μmol/L(4mg%)，可试用小剂量抗凝治疗，双香豆素类或低分子肝素。
(2)终末期肾衰 血液透析(注意防止低血压；老年患者心血管并发症较多；水肿、心衰时避免大量快速超滤液体)和腹膜透析(CAPD)，易并发腹膜炎。后者对消除游离轻链可能较血液透析为好。
【预后】
部分病例肾功能可持续数年正常，一旦出现肾衰，肾脏淀粉样变病情呈快速进展，甚至几月内进入终末期肾衰。