多囊肾

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第504页（2863字）

【释义】：

成人多囊肾又称常染色体显性多囊性肾脏疾病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)，是临床上较为常见，发病率最高的遗传性疾病之一。其特点是以常染色体显性方式遗传，表现为双侧肾脏内有多发性囊肿形成的肾实质性疾病。除肾脏外，其他器官如肝脏、蛛网膜和胰腺也可有囊肿形成。此外，多囊肾患者中心脏二尖瓣脱垂、脑血管瘤以及疝气的发病率明显高于正常人群。虽然ADPKD系遗传性疾病，肾囊肿在胚胎发育时已经形成，但患者大多在30～40岁左右才出现症状。本病预后不良，多数患者在确诊后10～20年就进入肾功能衰竭。

【诊断】：

1．临床表现

(1)肾脏肿大 为本病显着特征，早期需影像学检查才能发现，肾脏显着肿大者腹部可触及肿大之肾脏。

(2)腰、腹部不适、钝痛 因肾脏或囊肿增大致包膜张力增大所致。

(3)镜下或肉眼血尿 多为间断性发作，极度劳累或腰腹部撞击可使血尿增多。

(4)高血压 较常见的并发症，高血压发病的年龄以及血压增高的程度与预后相关。

(5)肾功能损害 绝大多数患者在出现临床症状后若干年后可出现不同程度的肾功能损害。据统计患者出现临床症状至终末期肾功能衰竭平均为10年。

(6)其他并发症 多囊肾患者尿路感染、尿路结石和肾脏钙化的发生率显着高于正常人群。因此对于尿路感染或结石反复发作者应注意排除多囊肾。

(7)多囊肾患者由于细胞外基质成分的合成和分解缺陷，肾外组织或器官也可出现类似的病变，如多囊肝、脑动脉瘤以及心脏瓣膜发育异常的发生率显着高于正常人群。

2．辅助检查

(1)B超检查 为简便、检出率较高且无创伤性检查。直径在0．5cm以上的囊肿B超检查大多能发现。据统计30岁以下，临床上尚未出现任何症状的多囊肾患者B超的检出率为83%～90%。

(2)CT检查 优点是灵敏度高，对于囊肿较小，肾脏B超不能检出的患者，CT检查可以发现。

(3)腹部X线平片和静脉肾盂造影 多囊肾患者肾脏大多增大，静脉肾盂造影还能显示较大的囊肿，但其敏感度远低于B超或CT检查，因此不适宜多囊肾的早期诊断。

(4)遗传学检查 根据ADPKD系常染色体显性遗传性疾病，患者子代成员中致病基因携带者及ADPKD的发病概率约为50%的规律，有必要对ADPKD患者的家系成员进行肾脏超声或其他影像学普查，以便能对多数患者在出现临床症状之前作出明确诊断。

最近有关多囊肾的分子遗传学的研究以及基因诊断的临床应用为多囊肾的超早期或产前诊断，甚至在生殖细胞受精前的体外诊断提供了可能性，从而为减少多囊肾的发病率最终完全消灭此病开辟了良好的前景。

1)DNA限制性片段长度多态性分析(RFLPs) 1985年Reeders等首先应用16号染色体短臂上距α-珠蛋白基因3′端8kb处的高可变区(3′HVR)的DNA片段作为探针作分析，证实了α基因珠蛋白基因与ADP-KD基因即PKD-1紧密连锁。因此根据此原理可从ADPKD患者家系中多名患者或基因携带者的成员的相关DNA用限制酶切割不同大小的DNA片段作为探针，根据DNA核苷互补原理以诊断ADPKD。然而由于相关连锁基因探针与致病基因位点之间往往存在一定的重组率，使用单个探针检测有时会导致错误的判断，因此RFLPs检测要求采用致病基因两侧的多个连锁基因探针进行检测其结果才能可靠无误。

2)PKD-1基因检测 由于最近与ADPKD有关的、频率最高的PKD-1基因的DNA序列已经确定，且部分基因也已克隆，因此可利用PKD-1基因探针并用southern blot等方法直接测定患者PKD-1致病基因，这将大大提高疾病诊断的准确率。

【治疗】：

对于多囊肾病理结构的病变目前尚无有效的治疗措施，但是对多囊肾引发的诸多并发症则有必要采取措施加以预防或控制，以尽可能延缓患者进入了肾功能衰竭。

1．控制高血压 本病在发展过程中高血压的发病率较高，据统计在肾功能尚正常的患者中发生率约为60%，而在肾功能已经减退的患者高血压的发生率几近100%。多囊肾肾组织病变及肾功能减退的发展速度在很大程度上与高血压有关，对高血压患者必须予以降压药物控制血压。研究发现本病患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)是造成血压增高的主要原因，同时RAAS也是肾囊肿增大的强烈刺激因素，因此服用血管紧张素转换酶抑制剂常能获得较好疗效。

2．防治尿路感染和结石 据统计多囊肾患者尿路结石的发生率约为20%，其中尿酸结石最为常见，其次是草酸钙结石。应根据患者尿路结石的类型予以必要的防治措施。多囊肾因肾脏组织结构异常，是易发尿路感染的因素，应采取措施积极预防和治疗，对于反复尿路感染的患者则应予以预防性抗生素治疗。多囊肾患者约50%可出现间断性或持续性血尿，过去多认为系因囊肿破裂出血而致，实际上大多数囊肿与尿液腔并不相通，血尿大多是由于继发性尿路结石或感染所致，积极预防和控制尿路结石和感染常可使血尿减轻或消失。

3．囊肿减压术 肾囊肿穿刺减压虽不能根治多囊肾，且也不能延缓发展至肾功能衰竭的速度，但对于囊肿较大，引起腹痛腹胀难忍的患者作减压术是能显着改善症状。

4．注意事项

(1)应避免剧烈运动和腹部撞击，以防止囊肿破裂。

(2)多数多囊肾患者可有不同程度的肾功能损害，终末期肾功能衰竭是危及多囊肾患者的主要并发症。慢性肾功能衰竭的防治措施与非多囊肾患者相同，对于一般肾脏疾病和肾功能衰竭的治疗和保护措施，如避免使用肾毒性药物，防止脱水，适当的低蛋白饮食，避免高强度体力活动等同样适用于多囊肾患者。