血浆置换

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第541页（2711字）

用离心或膜式分离法将血浆和血细胞分离以清除异常的血浆成分，并将细胞成分加入置换液再输回体内，这种血浆置换技术广泛应用于临床多种难治性疾病的治疗。

【作用】

血浆置换(PE)可清除以下异常的血浆成分：

(1)免疫复合物、炎症介质、细胞因子。

(2)多种抗体 自身抗体(抗DNA抗体、抗血小板抗体、细胞间自身抗体)、淋巴细胞毒抗体、温抗体、冷抗体、ANCA抗体、胰岛素抗体等。

(3)免疫球蛋白 IgG、IgD、IgM。

(4)血浆副蛋白 巨球蛋白、冷球蛋白。

(5)药物和毒物 洋地黄、毒蕈、胆红素、尿毒症毒素等。

(6)低密度脂蛋白。

【方法】

1．离心法 用血浆分离机，通过离心作用分离血浆和血细胞成分。

(1)持续离心法 根据血液各成分的比重不同，通过持续快速离心将血液分层，最上层为血浆，收集后弃去，细胞成分和置换液输回体内。

(2)间断离心法 血液进入分离机后，血泵转动先将血液成分分离，血浆流入收集袋，然后血泵反方向转动将细胞成分和置换液输入体内，如此交替间隔进行。

2．膜式法 由高分子聚合物膜材料制成的血浆分离器分离血浆。根据孔径大小不等将不同相对分子质量的血浆成分与细胞成分分离开。

(1)一次膜分离法 用血浆分离器一次将血浆滤过分离，细胞成分输回体内。

(2)二次膜分离法 用两个膜孔径大小不同的血浆分离器分离血浆。第一次用膜孔径大的分离器将血浆滤出，然后将滤出的血浆再用膜孔径小的(只能滤出白蛋白)分离器将白蛋白滤出，这样不含致病因子的白蛋白仍可输回体内。

3．冷滤过法 用分离器将血浆分离出后使其冷却到4℃，再用第二个分离器将白蛋白及其他低分子的蛋白滤出，复温(37℃)后输回体内，而不能滤出的含有致病因子的球蛋白弃去(包括免疫球蛋白、免疫复合物、补体及凝血因子等冷凝胶类物质)。

【操作要求】

(1)血管通路 通常采用动-静脉瘘或深静脉作血管通路，血流速度一般每分钟100～150ml。

(2)抗凝剂 采用肝素抗凝，首次剂量2000～5000IU，维持剂量300～1200IU/h，有出血倾向者宜减少剂量，或用APTT监测凝血时间。

(3)置换液 PE每次分离血浆2000～3000ml，需补充相同容量的置换液。常用的有：新鲜冷冻血浆(FFP)，新鲜血浆(RFP)，4%～5%人体白蛋白林格液以及血浆代用品，如右旋糖酐。

【适应证】

PE广泛应用于临床治疗多种难治性、免疫性疾病，系统性疾病，感染性疾病及中毒等。

1．肾脏疾病 急进性肾炎、IgA肾病(肾功能急剧减退者)、肺-肾综合征、膜增殖性肾炎(Ⅱ型)、狼疮性肾炎、韦格内肉芽肿肾病、多动脉炎肾损害、溶血性尿毒症综合征、多发性骨髓瘤肾病，肾移植前(清除淋巴细胞毒抗体)，肾移植急、慢性排异和移植肾复发性肾小球肾炎。

2．系统性疾病

(1)神经系统 格林巴利综合征、重症肌无力。

(2)血液系统 自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少性紫癜、血友病、冷球蛋白血症、高黏滞综合征、新生儿Rh溶血。

(3)内分泌及代谢性疾病 甲亢危象、糖尿病(Ⅰ型)

(4)肝脏疾病 急性肝功能衰竭、黄色肝萎缩、原发性胆汁性肝硬化。

(5)血管病变 韦格内肉芽肿性血管炎、多动脉炎性血管炎。

(6)其他 天疱疮、家族性高胆固醇血症。

3．感染性疾病 败血症、多脏器衰竭早期(清除炎症介质、细胞因子等)。

4．药物或毒物中毒 洋地黄中毒、毒蕈中毒。

【并发症及处理】

(1)容量改变 血浆置换过程中可因血浆蛋白减少、胶体渗透压下降，而置换液输入速度过慢而致低血容量，或由于置换液用未稀释的白蛋白输入致血浆白蛋白水平突然增加而致血管内容量扩张。应及时调整血浆分离速度和置换液输入速度，纠正容量平衡。

(2)过敏反应 由于置换液为血制品，可引起发热、皮疹，需给予肾上腺皮质激素，重者中止治疗。

(3)电解质紊乱 急性低钙血症和低钾血症。由于输入大量白蛋白溶液(缺乏钙和钾)，可给予氯化钙和氯化钾预防。

(4)心律失常 根据心律失常的类型作相应处理，若由电解质紊乱所致应及时纠正。

(5)出血与溶血 血浆分离时可因红细胞机械损伤而破裂致溶血，在PE过程中分离器跨膜压应小于6．7kPa。治疗过程中血小板及凝血因子丢失及肝素抗凝可有出血倾向，用新鲜血浆或新鲜干冻血浆可避免发生。