异位妊娠

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第130页（2246字）

受精卵着床在子宫体腔以外的部位，称为异位妊娠，又称宫外孕。根据孕卵着床部位不同，分为输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，而以输卵管妊娠最为常见。

其病因有慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常；孕卵外游；盆腔内子宫内膜异位症及各种节育措施后。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多有6～8周停经。但也有20%～30%患者无明显停经史。

2)腹痛 输卵管妊娠患者就诊的主要症状，常有突然的一侧腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感。

3)阴道不规则出血 色深褐，不超过月经量。有时阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

4)晕厥与休克，且腹腔内出血越快越多，症状也越迅速越严重。

5)腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久，血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块。

(2)体征

1)一般情况 腹腔内出血较多时，呈贫血貌，大量出血时可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降、休克。

2)腹部检查 下腹有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，腹肌稍紧张，出血较多时，叩诊有移动性浊音。

3)妇科检查 阴道后穹隆饱满有触痛，子宫颈有举痛，子宫稍大、飘浮感，在子宫一侧可触及肿块。

2．辅助检查

(1)血尿hCG测定 患者血β-hCG值较高，但低于相同孕龄宫内妊娠的血hCG水平。尿hCG定量则常常在625～1250u／L左右。

(2)后穹隆穿刺 能迅速作出是否有内出血的诊断。

(3)诊断性刮宫 刮宫未见绒毛。

(4)B超 子宫增大，宫腔内无胚胎，子宫一侧见到轮廓不清的液性和实质性肿块，肿块内有时可测到妊娠囊和胎心搏动。

(5)腹腔镜检查 输卵管妊娠时，可见输卵管妊娠处紫蓝色肿块，或伴有破裂口及腹腔内积血体征。

3．鉴别诊断 本病应与宫内妊娠、流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。

【治疗】

1．手术治疗 为尽快控制内出血而采取的主要措施，可剖腹或腹腔镜手术。抗休克治疗与手术应同时进行。

(1)输卵管切除术，适用于内出血并发休克的急症患者。若尚未生育过者，可作输卵管病变处切开去除病灶、止血或作局部病灶切除，便于日后试作输卵管吻合术。

(2)卵巢妊娠时，卵巢部分或卵巢切除。

(3)残角妊娠时，切除残角子宫。

(4)腹腔妊娠确诊后，尽早施行手术取出胎儿。手术时间不取决于妊娠月份、胎儿大小和胎儿是否存活。至于胎盘可根据情况切开取出或暂留在腹腔内。取出胎盘仅限于胎盘种植于子宫后壁或阔韧带表面，子宫动脉及卵巢动脉未被波及，估计能结扎止血者。多数病例胎盘种植面宽，估计切除时有出血，不能切除，可以尽量靠近胎盘处结扎脐带，然后留置胎盘。切不可挤压胎盘或企图暴露胎盘的根部或切除部分胎盘组织，这样会造成严重出血，甚至无法处理的后果。留下的胎盘有可能自然吸收。也可用甲氨蝶呤(MTX)10mg每日1次口服，5d为一疗程，可用2～3个疗程，另可加用抗生素控制感染。

2．非手术治疗 宫外孕未破裂或陈旧性宫外孕，血尿hCG阴性或阳性浓度较低者，可用杀胚、活血化瘀等中药治疗。

(1)天花粉 患者无活动性心、肝、肾疾病，无过敏体质。天花粉皮试阴性，肌注结晶天花粉0．05mg为试探剂量，观察2小时如血压脉搏无变化及无其他症状则肌注结晶天花粉2．4mg，为减轻不良反应加用地塞米松5mg，每日2次，肌注共2d。卧床休息48h，每4小时测血压、脉搏、体温及观察全身反应情况，24h后改为每6小时观察1次。

(2)化疗药物 常用药物为甲氨蝶呤(MTX)，有杀伤滋养细胞的作用，甲氨蝶呤20mg，每日1次，肌注共4次。近年来亦有在B超导引下在妊娠囊内直接用药如5-FU、放线菌素D等。