生殖道肿瘤(子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤)
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第191页（4468字）
妊娠合并生殖道肿瘤，如妊娠合并子宫颈癌、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤较少见，但两者并存时较非妊娠期的子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤更为复杂。妊娠可影响这些生殖道肿瘤的发展，而生殖道肿瘤又可影响妊娠的结局。临床医生应积极治疗妊娠期的生殖道肿瘤，争取最好的疗效，又要考虑尽量提高围产儿的存活率。
一、妊娠合并子宫颈癌
在妊娠期或产后6个月内发现宫颈癌者，称为妊娠合并子宫颈癌。过去认为，由于妊娠期盆腔血流和淋巴流速均较增加，可促进癌肿转移，发展和扩散。但现在人们已观察到子宫颈癌合并妊娠的预后与非妊娠者相近似。
【诊断】
1．临床表现
(1)症状
1)妊娠期有不规则阴道出血，性交后出血和接触性出血应警惕，但要排除流产、前置胎盘、宫颈息肉。
2)阴道分泌物增多，呈米泔水样伴腥臭。
3)妊娠中晚期，出现恶病质，腹部疼痛，以及伴泌尿道、消化道症状。
(2)体征 宫颈呈菜花状糜烂，易出血，向阴道或穹隆部浸润。
2．辅助检查
(1)细胞学检查 早期阴道出血少伴宫颈糜烂者，先做宫颈刮片，若细胞学检查为巴氏Ⅲ级或Ⅳ级，做活组织检查。
(2)其他检查 宫颈糜烂时尚可行碘液试验、荧光镜、阴道镜检查。
由于妊娠时移行带的基底细胞可有不典型增生，类似原位癌，且宫颈鳞状上皮及宫颈管内腺体增生呈乳头状，应避免误诊为宫颈癌。
【治疗】
1．治疗原则 应根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数制定具体的治疗方案。对于原位癌及晚期妊娠胎儿已接近存活孕周者，可以适当考虑延后1～2周治疗宫颈癌。除此外，一经确诊，必须及时治疗，不必考虑胎儿存活问题。
2．原位癌 可等到胎儿成熟时行剖宫产取胎，同时行子宫切除，也可在产后6～8周后再行手术，范围为全子宫切除术。
3．浸润癌 根据临床分期及妊娠各期采取不同治疗方法。由于妊娠期组织较常软化，宫颈浸润范围往往估计偏低，应予以考虑。
(1)宫颈癌Ⅰ～Ⅱa期
1)早期妊娠一并行根治术及淋巴清扫术。
2)中期妊娠先作小型剖宫产术，同时作根治术及淋巴清扫术。
3)中晚期妊娠先剖宫产取胎，同时作根治术及淋巴清扫术。
4)应注意手术常有大出血危险。术后可辅以放疗，以提高疗效。
(2)宫颈癌Ⅱb期以上，应采用联合治疗，放疗为首选，早中期妊娠放疗使其流产或刮宫术后再放疗。妊娠已足月者，先剖宫产取胎后以小剂量放疗，术后2周再行放疗。
(3)产褥期同未孕时，产后2周早期癌，行根治术，晚期癌则体外照射及腔内放疗。放疗可采用后装技术的60C、137Cs等的腔内照射及联合体外照射。同时也可加用化疗。
二、妊娠合并子宫肌瘤
子宫肌瘤可与妊娠同时存在。妊娠期由于子宫血循环增加，肌瘤也随之增大，并可发生一些不良变化，如红色变性、肌瘤的慢性或急性扭转。
【诊断】
1．临床表现
(1)症状 有子宫肌瘤史，有停经及早孕反应；流产率高于正常子宫妊娠者；因子宫较同期妊娠大，压迫症状明显；退行性变(红色变性)时出现腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、发热、脉速等症状。
浆膜下肌瘤可发生扭转，以致肌瘤坏死、感染、化脓。较大肌瘤可使胎位异常，胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置、前置，可发生产道阻塞，产程延长，产后出血。
(2)体征 子宫表面高低不平或局部突出，子宫增大，大于停经月份。
2．辅助检查
(1)实验室检查 妊娠试验呈阳性，红色变性时白细胞总数升高。
(2)影像学检查 B超可见妊娠及肌瘤的声像图，但肌瘤位于子宫后壁峡部或深部时诊断较困难。
【治疗】
防止流产、安胎治疗及保守疗法。
1．非手术疗法
(1)子宫肌瘤无变性，又不妨碍分娩者。
(2)红色变性者也可保守治疗，待急性症状缓解后继续妊娠；卧床休息；给予镇静止痛剂；下腹置冰袋；广谱抗生素应用，氨苄青霉素6g加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次。
2．手术疗法 浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤压迫附近器官产生严重症状；肌瘤急性退行性变保守治疗无效及肌瘤嵌顿影响继续妊娠者可实行肌瘤摘除术。术中出血不多，术后妊娠可继续至足月；术中如发现不易保留子宫时，应一并切除子宫，以免子宫破裂，止血不止危及产妇生命。肌瘤阻碍分娩者，应行剖宫产，并根据情况切除或保留子宫，子宫肌瘤多发、较大、年龄超过40岁，可考虑切除子宫。
如肌瘤广泛坏死、感染化脓，临床出现高热、脉速、中毒症状明显、局部明显压痛、腹肌紧张等危及孕妇生命时，应剖腹探查，必要时全子宫切除以抢救孕妇生命。
三、妊娠合并卵巢肿瘤
妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤极少见。由于卵巢肿瘤蒂扭转多发生于中期妊娠或产后；卵巢肿瘤嵌顿于子宫直肠窝，多发生于早期妊娠，可能引起流产；如发生于妊娠末期，则妨碍分娩；卵巢肿瘤嵌顿于子宫直肠窝，多发生于早期妊娠，可能引起流产；如发生于妊娠末期，则妨碍分娩；影响胎位；分娩时肿瘤易发生破裂，若黏液性囊腺瘤破裂易发生腹膜黏液瘤；易恶性变，并易扩散，故妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。
妊娠合并良性卵巢肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤为多。妊娠合并恶性者，以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。
【诊断】
1．病史 往往先有卵巢肿块史，而后停经，有妊娠经过。
2．临床表现
(1)症状 除非有并发症出现，一般不明显。
(2)体征 子宫大小与停经月份相符，盆腔能触及另一肿块。如肿瘤较小，双、三合诊方能清楚扪及。晚期妊娠不易查得阳性体征。
3．辅助检查 B超。
(1)早期妊娠 可显示宫腔内的妊娠囊和盆腔一侧或双侧液性和实性回声。
(2)中晚期妊娠 除非卵巢肿瘤较小和位于子宫后方，一般均能显示。
4．鉴别诊断
(1)妊娠合并子宫肌瘤 病史不同，子宫大于停经月份，B超可见子宫肌瘤声像图。
(2)异位妊娠 停经时间较短，阴道少量出血、腹痛，严重者贫血、休克、下腹部有腹膜刺激症，宫颈提痛，盆腔一侧可扪及痞块，超声检查宫腔内未见妊娠囊，一侧有小的不均质回声，盆腔可见多少不等的液性暗区。
【治疗】
1．非手术疗法
(1)指征 肿瘤直径在5cm以内非实质性者。
(2)方法 密切随诊。
2．手术疗法
(1)指征
1)肿瘤直径＞6cm，实质性者。
2)梗阻性难产。
3)肿瘤蒂扭转。
4)肿瘤破裂。
5)疑为恶性。
(2)方法 妊娠3个月内暂不处理，以免手术引起流产。
1)双侧卵巢瘤可行肿瘤剜除术；单侧卵巢瘤对侧正常可行患侧附件切除术，手术操作要轻柔，尽可能避免触动子宫，手术前后给予黄体酮20mg，肌注，每日1次，并给予镇静剂。
2)妊娠晚期 可短期等待至足月，在剖宫产同时手术或阴道分娩后1周内手术。
3)临产时若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。
4)若并发肿瘤蒂扭转、破裂或疑为恶性，不论在妊娠何时期均应尽快手术。恶性肿瘤治疗原则同非孕期。