支气管肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第306页（4611字）
【释义】：
又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。多见于婴幼儿。病原体在发达国家多为病毒(RSV，PIV，Coxaki，Echo，Adv等)，在发展中国家多为细菌(肺炎双球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等)，少见有霉菌、支原体、衣原体、卡氏囊虫等。按病程分急性(病程1个月内)，迁延性(病程1～3个月)及慢性(病程3个月以上)；按病情分轻症(呼吸系症状)及重症(呼吸系统症状加全身中毒症状，受累器官有循环系统、神经系统、消化系统)。
【诊断】：
1．临床表现
(1)多见于1～3岁的婴幼儿。
(2)发热 早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升：
1)咳嗽 新生儿、早产儿则表现口吐白沫。
2)气急 呼吸频率加快，达40～80次／min。
3)呼吸困难 可见鼻翼扇动、点头呼吸、“三凹”征。
4)发绀 当血SaO2＜85%，还原血红蛋白＞5g／dl时出现发绀，为缺氧典型症状。
(3)肺部体征 可闻及固定的中细湿啰音。
(4)重症肺炎 可见：
1)呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有实变体征。
2)循环系统受累表现
a．心肌炎表现 面色苍白、多汗、心动过速、心音低钝、奔马律、心律不齐，EKG示ST-T改变。
b．心力衰竭表现 ①心率突然加快＞160～180次／min；②呼吸突然加快＞60次／min；③肝脏短期内进行性肿大＞3cm；④突然烦躁不安，明显发绀，面色苍灰；⑤尿少，水肿。
3)神经系统受累表现 有脑水肿或中毒性脑病表现：如嗜睡、神萎或烦躁不安，惊厥、意识障碍，呼吸不规则、瞳孔反应异常。
4)消化系统受累表现
a．中毒性肠麻痹-胃纳降低，腹胀，肠鸣音降低或消失，呕吐，腹泻；
b．消化道出血 呕血、便血、大便隐血试验阳性。
5)病情严重时可引起微循环障碍、休克，甚至弥漫性血管内凝血。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)外周血检查
a．白细胞检查 细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
b．中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定 酶积分＜60常提示病毒感染；＞200常提示细菌感染。
2)病原学检查
a．病毒病原学检查
a)病毒分离和鉴定 应于起病7d内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高，但所需时间长，不能早期诊断。
b)血清学检查 可采用ELISA(酶联免疫吸附法)于急性期和恢复期取双份血清作IgG抗体测定，两次间隔10～14d，若恢复期血清抗体滴定度较急性期血清抗体有4倍升高，可肯定诊断。
b．细菌病原学检查
a)常用的简便方法是做咽拭培养，可靠性差。
b)纤维支气管镜取痰作培养，可靠性强，但难推广。
c)近年应用细菌抗原检测病原，常用方法有对流免疫电泳法，乳胶凝集法等。
c．其他微生物病原学检查 如肺炎支原体，沙眼衣原体的检测(参阅衣原体肺炎章节)。
3)血气分析 有助于对重症肺炎呼吸衰竭的诊断。
(2)X线检查 两肺支气管周围出现边缘模糊的点、片状浸润阴影，重者可见大片融合阴影，肺不张或肺气肿。
3．鉴别诊断
(1)与急性支气管炎、肺结核、支气管异物相鉴别。
(2)与不同类型肺炎相鉴别。
【治疗】：
1．一般治疗
(1)加强护理 保持呼吸道通畅，增加肺通气量。及时清除鼻腔分泌物，勤吸痰，多翻身，减少肺瘀血。室温18～20℃，相对湿度为60%。
(2)营养 易消化，富有营养。对重症要输液。
2．对因治疗
(1)细菌性
1)原则 早，敏感抗生素及重症联合用药。
2)用药时间 应持续体温正常后5～7d，葡萄球菌肺炎：体温正常后2周，总疗程6周。
3)选择药物应根据菌种。
a．肺炎球菌肺炎 青霉素每日5万～10万u／kg。
b．流感杆菌及大肠埃希菌肺炎 氨苄西林每日200～300mg／kg或头孢三嗪每日50～100mg／kg，总疗程3周。
c．金黄色葡萄球菌肺炎 头孢唑啉(先锋霉素V)或红霉素与丁胺卡那霉素药联用。
(2)病毒性 抗病毒治疗：三氮唑核苷或阿昔洛韦，均按每日10～15mg／kg计用。
(3)支原体或衣原体肺炎 均可用红霉素每日20～30mg／kg静滴。
3．对症治疗
(1)缺氧时立即给氧。
(2)咳嗽时用止咳化痰药。
(3)喘憋时用支气管解痉药，雾化吸入。
4．重症肺炎的治疗
(1)心力衰竭的治疗
1)原则 休息，镇静，氧吸入，液量的限制。
2)药物 强心、利尿、血管扩张剂。
a．洋地黄制剂 常用有毛花苷C(西地兰)及地高辛。毛花苷C(西地兰)：饱和量1个月～2岁：0．03～0．04mg／kg，＞2岁及新生儿：0．02～0．03mg／kg。首量给总量的1／2，余下的1／2分2次给予。每隔4～6小时1次，多数患儿可予8～12h达到洋地黄化，应用时可加在10%葡萄糖10～20ml静脉缓推。地高辛(异羟基洋地黄毒苷digoxin)：口服剂量＜2岁0．06～0．08mg／kg，＞2岁0．04～0．06mg／kg，静脉剂量同毛花苷C(西地兰)。毒毛旋花子苷K(strephanthinK)：每次7～10μg／kg，加入10%GS液10～20ml静脉缓注，根据病情可4～6h重复1次，作用快，排泄快，适用于急性病例。注意事项：避免用钙剂，未成熟儿及初生2周以内按婴儿剂量减少1／2～1／3。有心肌炎者按常规减去1／3，且饱和时间不宜过快。
b．利尿剂 当用洋地黄药心力衰竭未控制或伴显着水肿者，宜加用呋塞米(速尿)：每次1mg／kg静注，DCT：每日2～3mg／kg口服，螺内酯：每日1～2mg／kg口服。
c．血管扩张剂 在喘憋、顽固性心衰时配合应用。
a)东莨菪碱及山莨菪碱(654-2) 东莨菪碱每次0．01～0．03mg／kg、山莨菪碱每次0．1～0．3mg／kg静脉缓推或点滴。两药可单独使用或交替使用。视病情每日应用4～6次，每次间隔一般2～3h。
b)多巴酚丁胺 一般自小剂量起始应用，从每分钟0．5～2μg／kg逐步加量，有效量为每分钟2～10μg／kg。
(2)中毒性脑病的治疗
1)主要是纠正缺氧 保持呼吸道通畅，面罩给氧，高压氧舱治疗。
2)脱水剂的应用 甘露醇每次1～1．5g／kg静脉点滴。
3)激素的应用 地塞米松每日0．5～1mg／kg或氢化可的松每日4～8mg／kg。
4)其他
a．能量合剂 ATP加CO-A。
b．改善脑细胞代谢药物 细胞色素C、胞二磷胆碱。
c．改善脑微循环药物 低分子右旋糖苷。
(3)中毒性肠麻痹的治疗 禁食、胃肠减压。
5．合并症的治疗 脓胸、脓气胸：应及时抽气排脓；张力性气胸：应胸腔闭式引流。伴营养不良、佝偻病、贫血者可给予支持疗法。
6．中药治疗 麻杏石甘汤或射干麻黄汤加减。
7．激素的应用 适应证：①中毒症状明显。②严重喘憋。③脑水肿，中毒性脑病：感染性休克、呼吸衰竭等，剂量同前，疗程3～5d。