先天性马蹄内翻足

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第786页（2354字）

【释义】：

该病是先天性畸形中最常见的一种。其发病率在存活新生儿中约占1%。关于畸形的病因有不少假设，但真正的病因不明，可能是多因素的。

【诊断】：

1．临床表现

(1)出生即发现足畸形，足呈下垂(马蹄)、内翻、内收位畸形。

(2)可有家族史或难产史。

(3)行走后，畸形会因负重而加重，挛缩变得坚硬。由于用足外缘行走足背外侧形成胼胝和滑囊。

2．分型

(1)松弛型 畸形轻，可用手法将足放置于中和位，足跟大小正常，无明显小腿肌萎缩。

(2)僵硬型 畸形严重，手法不易矫正。后跟小，下垂，内翻和内收较顽固，小腿肌萎缩，小腿短。踝关节前外侧和足前部的皮肤拉紧，变薄。正常皮纹消失。而内侧和足底则有较深的皮纹。有时尚可伴有其他畸形。

3．X线表现

(1)足正位片 距骨轴心线经舟状骨。第1楔骨和第1跖骨，跟骨轴心经骰骨和第4跖骨底或第5跖骨头，此两线相交，正常交角为30°左右，本病两线交角减小，甚至可达0°，两线呈平行，且偏离原来径路。

(2)足侧位片 距骨轴心线和跟骨轴心线相交，正常交角为25°～30°，本病交角减小甚至呈平行。

4．鉴别诊断 本病应与脊髓膜膨出，灰髓炎后遗症、脑瘫和多发性关节挛缩引起的马蹄内翻足进行鉴别。

【治疗】：

1．保守治疗

(1)指征 适用于6个月以内的婴幼儿，应在出生后第1天即治疗。

(2)矫形次序 应顺序而行，先矫正前足内收，然后距骨下关节内翻，最后踝关节及距骨下关节的下垂。

(3)方法

1)手法治疗 术者用拇指将后跟向外推挤，同时用示指按于距骨头前外侧，并向内作为对抗力，使跟骨外翻。用另以手握住足前部，一面外展一面外翻，将压力加于第1跖骨头而不是拇趾，维持10s。然后重复，每次15min。在纠正下垂时，用拇指和示指握住足跟，向下牵拉，另一手则将整个足背屈。不能仅限于前半足，否则将导致“摇椅”足。畸形纠正后，应用胶布条成支具维持矫正位。按年龄大小，每周更换胶布1～2次。应用胶布条或支具时手法仍需继续。一般2～3个月治疗可矫正畸形。此后应用石膏或支具(Denis-Brown支架)，一般需固定9个月，至行走年龄更换矫形鞋(附骨旋前鞋)1～2年，待足恢复主动外展背伸时即可取消固定。

2)系列石膏矫正法 应用长腿屈膝90°石膏管型。定期更换石膏以逐步矫正畸形。2个月之内患儿每周更换石膏。2～3个月患儿每2周更换石膏，3个月以后的患儿每3～4周更换石膏一次。纠正畸形后，应用支架或小腿石膏固定1年。

2．手术治疗

(1)指征 经保守治疗失败或复发者。

(2)方法

1)后侧软组织松解术 经6～8周的手法治疗，踝关节和距骨下关节下垂仍存在或外踝仍向后变位者先行跟腱延长，若仍不能达到完全背屈，应切开踝和距骨下关节后侧关节囊，同时切断后侧三角韧带、跟腓和后距腓韧带，待畸形矫正后长腿石膏固定6周，后白天被动牵伸锻炼，晚间穿戴支具。

2)后内侧和距骨下关节软组织松解术 手术年龄为6个月～2岁。对畸形严重者也可在2～3个月时进行手术。手术原则切除或松解全部妨碍矫形的病理性挛缩的软组织。术中防止盲目松解，避免损伤各关节的软骨面。术后矫形石膏固定持续4～6个月。对于畸形严重者为避免切口张力过大，影响皮肤愈合和发生局部组织坏死，术后石膏矫形分两期，先初步纠正待2周拆石膏，拆线后再作完全矫正位石膏固定。也可应用转移皮瓣或术前皮下气囊(或水)扩张皮肤等方法。行走后用矫形鞋或晚间支具固定1年。

3)肌力平衡手术 应用胫前肌或胫后肌中置或外置，其指征应仔细斟酌，否则可能导致矫枉过正。

4)骨性手术

a．跟骰关节融合术。 一般适用于4～8岁。

b．跟骨截骨术。适用于4～8岁，跟骨有内翻，但前半足较正常时。

c．距骨外侧楔形截骨术。在距骨头、颈严重旋转畸形，年龄在2～5岁可采用。

d．距骨截骨术，前足明显内收者。

e．三关节融合术，10岁后若马蹄内翻足仍未纠正，畸形固定严重，上述软组织松解和骨性手术都未能完全解决畸形者需施行三关节融合术。