不适当的窦性心动过速

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第23页（3030字）

1979年Bauernfeind首先报道一组发生于部分正常人群的慢性非阵发性窦性心动过速，其特征为持续心率增快且对最低活动耐量呈心率过度反应，并据此命名为不适当的窦性心动过速(inappropriate sinus tachycardia，IST)。近年来，随着心内电生理诊治技术的推广，被诊断为IST的患者也逐年增加。

【病因及发病机制】

窦房结为一疏松或紧密成簇状的起搏复合体，分布于右心房侧面心外膜下。其上部源于右心耳和上腔静脉交界处，并沿着界嵴向下腔静脉和右心房交汇处延伸，该复合体位于界沟上3cm处，受控于自主神经的调节。研究发现，心率变化多与窦房结复合体最早激动点的移位有关。交感神经兴奋时最早激动点向界嵴头部移位，心率增快；反之，迷走神经兴奋时最早激动点向尾部移位，心率减慢。

IST确切发病机制尚未完全阐明。Bauernfeind等最早提出IST为迷走缺陷或交感亢进致窦房结自律性增高的假说。现认为IST系迷走反射受抑后所显示出的固有快速心率及β肾上腺素高敏感性和亢进性之结局。晚近，Madrid等随访170例接受消融治疗的患者，其中10例术后并发IST，发现其与房室结双径路和后间隔旁道消融有关，其原因尚待进一步查证，不能排除迷走神经受抑的可能性。总之，IST实为多种病理过程的综合，而绝非单一疾病所能解释。

【诊 断】

(一) 临床表现非常突出且持久的心悸为其特征性表现，症状加剧者甚至近于晕厥。符合下述者并结合电生理检查即可确立IST的诊断：①心动过速和正常窦律时所描计的P电轴及其形态一致或近似；② 静息状态下心率测值达到或超过100bpm，运动试验最低运动耐量心率即超过100bpm；③ 症状与静息状态下或极易诱发的窦速有关，且可除外其他原因所致者；④ 排除房性心动过速并除外由甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤及糖尿病等所致的窦性心动过速及(或)自主神经功能失衡。

(二) 无创检查

现临床常用无创检查包括体表心电图、心脏超声、Holter监测以及负荷试验。IST患者体表心电图多正常，超声心动图也甚少有异常发现，仅偶有长期IST致轻度心肌病的报道。虽然，Holter监测平均心率≥90bpm，但记录心率低值多见于睡眠中，清醒时心率即超逾100bpm。患者在接受最小负荷量运动试验的瞬间，心率急骤增加，常在最初90秒钟心率即可超过130bpm。

(三) 电生理检查

1995年，Lee等撰文对IST电生理特征进行了详细阐述，尤提出需与房性心律失常进行鉴别。后者临床症状呈骤发急停的特点，电生理检查显示其在心率变化时心房内激动点保持不变，且心房程序刺激或超速起搏每可诱发或终止折返及触发性房性心动过速。而IST的发生及终止均有移行过程，电生理测定证实其窦房结生理在正常范围且不受心房起搏影响，心房内膜标测显示IST呈头尾激动顺序，即随激动顺序由界嵴上部转移至尾部，心率亦由快逐渐减慢。IST这种不同的心率反应性有助于鉴别接近窦房结区域的窦房折返性心动过速以及自律性或折返性房性心动过速。

【治 疗】

(一) 药物治疗

IST病程早期多采用药物治疗，β受体阻滞剂为首选且通常剂量较高，次为维拉帕米，尤适用于继室上性心动过速射频消融后IST的治疗。持续性IST常规抗心律失常药物疗效不肯定，且药物本身毒副作用亦限制其长期应用。

(二) 起搏和外科手术有提出顽固性IST可在实施房室结消融形成人为Ⅲ度房室传导阻滞后植入永久性心脏起搏器治疗，但因起搏器代价昂贵及其功能的局限性，而限制其在临床广泛应用。另有提出右房分离术以根治IST，但手术创伤大，应慎重筛选病例。

(三) 窦房结射频消融

临床用为IST治疗的窦房结射频消融术是基于窦房结特殊的解剖生理特点及消融技术的进展，期望改良窦房结以清除与心悸或近乎晕厥有关的心动过速、恢复窦房结功能。窦房结消融靶点始于窦房结复合体的最上部，即右心耳和上腔静脉交界处。继而沿界嵴内面向下逐点放电，并以出现交界心律或心率明显下降＞25%者作为消融终点。Lee SH等对1例22岁男性IST患者施行窦房结改良术，该患者术前静息心率至少在100bpm，常在轻微活动后心率即达150bpm。而在心动过速时对其高右房内最早活动点进行消融后，其心率从120bpm降至70bpm，且在以后的9个月随访中患者心率均保持在正常范围。早期窦房结改良多在X线平面透视下进行，由于窦房结位于心外膜下，而消融导管则于心内膜面放电，且单平面透视常不能明确指示导管位置，故此法成功率低且复发率较高；另鉴于右侧膈神经行走于右心房外侧面，而窦房结恰位于右心房的前外侧游离壁，故常规X线平面透视下消融易损伤膈神经。近年来心腔内超声指引多极导管定位法已用于临床。鉴于心腔内超声可明确探及界嵴位置，微型超声探头可引导心内心电标测导管和消融电极导管精确定位于最高终末嵴，且沿界嵴放置多极导管易确定心房激动点的移位，从而可减少放电次数及射频能量，以提高消融成功率并减少窦房结不可逆损伤、心包填塞、膈神经损害等并发症。Callans报道常规X线平面透视下消融IST可致局部组织水肿和上腔静脉闭塞，与之相比，超声引导下消融后局部射频损伤明显减少，且管径缩小程度亦显着降低，两者均具统计学显着差异。Lee等报道对16例IST患者进行窦房结改良术，结果均获成功(其中4例以出现缓慢交界性心律作为消融终点，另外12例以心率下降25%作为消融终点)，术后运动试验证实最大心率及对亚极量的心率反应均显着下降，同时表现出渐进的变时反应；另Holter显示消融后最大心率及平均心率均明显下降。Lee等同时报道运用心腔内超声定位比单用X线监视进行消融所需的放电时间及放电次数均显着减少。Jayaprakash对3例患者进行窦房结改良，其中2例常规在X线平面透视下估测界嵴位置及最早激动点，另1例用20极心内电极进行标测，结果3例早期均获成功，前2例放电次数分别为11次和15次，而后者放电次数仅为5次。新近发展的心电解剖定位(三维电磁导管定位)系统(CARTO)正逐步应用于临床实践，陈旭应用CARTO系统的三维定位和位移排除定点功能对5例IST患者施行消融术均获成功，其中1例系以前用常规电生理仪系统标测失败者。心内超声技术与CARTO系统相结合，同时应用多极标测电极导管，可望进一步提高电生理的诊治准确性和功效，从而减少X线对医护人员和患者的损害，争取最终实现无X线的电生理诊治技术。