起搏搏动心电图
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第226页（2571字）
【刺激信号】
刺激信号代表脉冲发生器释出的脉冲电流，又称起搏信号或脉冲信号。体表心电图上的刺激信号表现为自基线上发生的一个陡直的电位偏转。刺激信号的时限很短而振幅差别很大。目前常用的脉冲发生器发放的脉冲刺激时限(脉宽)多在0.42ms左右，当以25mm/s的走纸速度记录体表心电图时，这个刺激信号表现为基线上的一条垂直线，故又被称为“钉样信号”。刺激信号的振幅与导线上两个电极之间的距离呈正比关系。因此，在单极起搏时，两个电极间相距较远，刺激信号常常较大，有时呈双相波形(可能由于较大的刺激信号回到等电位线时的“过冲现象”所致，图7-1-1)。而在双极起搏时，由于起搏电极间距近，刺激信号相对较小，某些导联体表心电图上甚至看不见。
图7-1-1 单极性起搏心电图：由于刺激信号过大，且发生过冲现象，使QRS波明显增宽变形
需要注意的是刺激振幅较大的起搏信号，其后的电位衰减指数曲线亦较大，两者可貌似正常的QRS波形。故此时应根据T波有无来判定是否存在真正的心室除极还是起搏脱漏(刺激信号后无心室除极波)。另需注意的是心电图上观察到的刺激信号方向，系由脉冲刺激的向量(自负极至正极)与心电图导联之间的关系所决定，故实际取决于埋藏式脉冲发生器在体内的位置。因此，不能以刺激信号的方向来判断起搏部位，而应通过观察起搏搏动的QRS波群形态和空间方位作出正确的定位和判断。
【心房起搏波】
起搏的心房波由刺激信号和其后的心房反应(P波)组成。起搏的心房波形态随起搏电极在心房内的位置而异。右心房上部起搏时，其P波形态与正常的窦性P波形态相似。而在右心房下部、房间隔或左心房(冠状静脉窦)起搏时，由于心房除极顺序发生明显改变，导致起搏的P波形态与窦性P波截然不同。
【心室起搏波】
起搏的心室波表现为刺激信号后紧跟着一个QRST波群，QRS宽大畸形(＞120ms)，T波方向与QRS主波方向相反。根据起搏的QRST波群形态，有助于确定电极导线的位置以及判定电极导线是否移位。
(一) 右心室起搏图形
右心室心尖部通常作为右心室起搏的首选位置。由于右心室心尖部位于心脏前下方，该部位起搏时，心室除极方向为从心尖部向心底部，且右心室激动早于左心室，故体表心电图呈完全性左束支阻滞(CLBBB)图形，常伴以额面QRS电轴显着左偏(LAD，－30°～－90°)。因此，右心室心尖部起搏图形=LBBB+LAD。右心室心尖部起搏时，约一半患者V5、V6导联QRS波主波向上(图712)。另一半患者V5、V6导联QRS波主波向下或以S波为主(图713)，说明心室除极的后半部分是自前向后的。
图7-1-2 右心室心尖部起搏心电图，起搏的QRS波呈LBBB+LAD，V5、V6导联QRS波主波向上
图7-1-3 右心室心尖部起搏心电图，起搏的QRS波呈LBBB+LAD，V5、V6导联QRS波主波向下
图7-1-4 右心室流出道起搏，起搏的QRS波呈LBBB，心电轴明显右偏
电极导线位于右心室流入道或流出道，起搏心电图亦呈LBBB型，但额面电轴不偏或显着右偏(图714)。如果患者原来的起搏心电图为右心室心尖部起搏图形，以后随访中出现额面电轴不偏或右偏，提示电极导线从右心室心尖部移位至右心室流入道或流出道。由于右心室流出道电极导线较难固定，通常在此部位起搏时，宜选用螺旋电极导线。有报道右心室流出道起搏与右心室心尖部起搏相比，心排血量提高了90%，证明右心室流出道起搏对血流动力学改善更具帮助。罕见的情况下，即使电极导线顶端位于右心室流出道，心电图仍呈右束支阻滞图形。可能机制包括：① 选择性起搏右束支，刺激经右束支快速逆向传至希氏束和左束支，使左心室较右心室提前激动；② 患者本身存在右室激动的延迟，从而左心室的激动早于右心室；③ 左右束支之间存在“短路”，起搏冲动自右向左快速传递，从而提前激动左心室。
偶见原来右心室心尖部起搏的患者，转为左心室起搏，起搏心电图变为完全性右束支阻滞图形(图715)，可能的原因包括：① 右心室前壁穿孔，电极导线的顶端穿入心包腔，位于左心室外膜，起搏冲动夺获左心室；② 导线穿过室间隔进入左心室；③ 电极导线脱位，滑入冠状静脉系统左室分支，起搏夺获左心室；④ 罕见的情况尚有在安装起搏器时，导线循经未闭卵圆孔或房间隔缺损直接进入左心系统，此时，侧位透视有助于鉴别导线位置。
图7-1-5 左心室起搏，起搏的QRS波呈RBBB图形
(二) 左心室起搏图形
左心室起搏很少采用。由于左心室腔内电极导线可能致血栓性疾病，故不主张左心室内膜起搏。左室心外膜起搏仅在外科开胸手术中应用。左心室起搏时，起搏心电图呈完全性右束支阻滞图形，但由于导线固定位置不同，其心室除极方向、额面心电轴亦各有不同。
(三) 冠状静脉窦左室支起搏
近年来双心室起搏开始应用于临床治疗充血性心力衰竭。通常将冠状窦起搏电极导线插入心大静脉左心室分支，因此有必要对冠状静脉左心室起搏图形进行认识。这种图形如同左心室外膜起搏图形，呈右束支阻滞图形，额面电轴亦因起搏分支部位不同而迥异。