阵发性睡眠性血红蛋白尿症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第44页（2946字）

一、概述

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿、全血细胞减少症和血栓形成。

二、流行病学

本病欧美等国少见，我国华北和东北较常见。发病高峰年龄20～40岁，亦可见于儿童和老人，男性明显多于女性。

三、病因和发病机理

已证明本病造血干细胞的PIG—A基因发生突变，导致糖基磷脂酰肌醇锚蛋白合成障碍。多种调节细胞对补体敏感性的蛋白都属于GPⅠ锚连接蛋白，需通过GPⅠ锚连于细胞膜上。其中最重要的是分化抗原CD₅₉(又称反应性溶血膜抑制因子)和分化抗原CD₅₅(又称衰变加速因子)。前者阻止膜攻击复合物的组装，后者抑制补体C₃转化酶的形成及其稳定性。本病由于GPⅠ锚磷脂缺乏，CD₅₉和CD₅₅等补体调节蛋白不能连接于细胞膜，使红细胞对补体的敏感性增加，发生血管内溶血。

根据对补体的敏感性，本病红细胞分为3型：PIHⅠ型红细胞对补体敏感性正常；PNHⅡ型红细胞对补体中度敏感；PNHⅢ型红细胞对补体高度敏感。患者所含补体异常敏感细胞的数量决定临床表现的差别和血红蛋白尿发作的频度。

四、临床表现

发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20～40岁，男性显着多于女性。

1.血红蛋白尿 多数患者在病程的不同时期可发生肉眼血红蛋白尿，而以血红蛋白尿为首发症状者占1/4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样；伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等、腹痛为痉挛性，持续1～2日。轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6.8～7.1，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿一般在早晨较重，下午较轻，常与睡眠有关。此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林等，也均可诱发血红蛋白尿。

2.贫血、感染和出血 几乎所有的患者都有不同程度的贫血。感染较常见，如支气管、肺、泌尿生殖道感染，与中性粒细胞减少及功能缺陷有关。可因血小板减少而出现出血倾向，有的患者三系细胞减少，表现为再障—PNH综合征。

3.血栓形成 血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体同时作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成所致Budd—Chiari综合征较常见，出现肝肿大、黄疸、腹水等。有时超声显像可发现肝静脉血栓而无临床表现(亚临床型)。此外，还可涉及肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管。

五、诊断标准

1987年11月，在上海召开中华医学会全国溶血性贫血专题学术会议，制订阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的诊断标准，结合近年来的研究进展，综合如下：

1.PNH的诊断条件

(1)临床表现符合PNH。

(2)实验室检查

1)酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)素等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断。

A.两项以上阳性。

B.一项阳性，但需具备下列条件：

Ba.两次以上或一次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，及时重复仍阳性者。

Bb.有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。

Bc.能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性发冷性血红蛋白尿症等。

2)流式细胞仪检查发现：外周血中CD₅₉或CD₅₅阴性中性粒细胞或红细胞>10%(5%～10%为可疑)。

临床表现符合，实验检查结果具备1)项或2)项者皆可诊断，1)、2)两项可相互佐证。

2.再障—PNH综合征的诊断

凡再障转化为PNH，或PNH转化为再障，或兼有两病特征者，均属再障—PNH综合征。为表明两病发生先后，或同时兼有两病特征而以某病为主，可将本综合征再分为四种情况。

(1)再障→PNH：指原有肯定的再生障碍性贫血(再障)(而非未能诊断的PNH早期表现)，转为可确定的PNH，再障的表现已不明显。

(2)PNH→再障：指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)，转为明确的再障，PNH的表现已不明显。

(3)PNH伴有再障特征：指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等再障表现者。

(4)再障伴有PNH特征：指临床及实验室检查所见均说明病情仍以再障为主，但具有PNH的实验诊断结果阳性者。

六、鉴别诊断

1.再生障碍性贫血(再障) PNH患者部分有全血细胞减少与再障容易混淆，鉴别主要靠骨髓增生程度及PNH的有关实验室检查。

2.骨髓增生异常综合征(MDS) 骨髓中可见病态造血，个别PNH患者骨髓涂片中亦可见到病态造血或少量原始细胞，但多为一过性。

3.自身免疫性溶血性贫血 患者直接抗球蛋白试验呈阳性，个别PNH患者可有暂时的直接抗人球蛋白试验阳性，经复查后可转为阴性。

4.阵发性冷性血红蛋白尿症 血红蛋白尿发作常由于寒冷而诱发，持续时间短暂，冷热溶血试验阳性。