胰管结石

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第295页（3401字）

一、概述

1667年De Graaf对胰管结石进行描述。近些年来由于慢性胰腺炎发病率增多以及各种影像检查手段的增加，因而对胰管结石的检查率亦有增加的趋势。国内、外报道的胰石症检出率不一。国外胰石症的检出率占同期慢性胰腺炎的30%～60%，而国内的检出率则较低，为10%左右，这可能是与国内的慢性酒精性胰腺炎少于胆管疾病有关。

二、病因学

胰管结石的病因迄今尚不十分明了，大量资料统计的结果证明，胰石症与饮酒有关，饮酒时间长、量大者则易形成胰结石。据所得病理分析，发病年龄多在30～50岁，据报道45例胰腺结石，其中43例饮酒长达10年以上。此外，胰石症与家族史有关亦有报道，日本已报道10多个家族患此症。其他如胆管疾病、甲状旁腺机能亢进，亦与之有关。蛋白质长期缺乏亦可造成胰腺的细胞变性、纤维化等与胰石症相类似的改变。

三、病理改变

长期嗜酒则胰液中蛋白质的浓度明显增高，形成蛋白质沉积。在胰管内沉淀的蛋白质栓经钙化而形成结石。在正常人与慢性胰腺炎患者的血中有一种胰石蛋白(Pancreatic)。PSP通过结合而封锁碳酸钙的活性，从而抑制碳酸钙的沉淀。当长期嗜酒或营养不良等因素则PSP分泌减少，胰液中过饱和的碳酸钙不再受其抑制而形成结晶沉淀。这些碳酸钙结晶沉淀于脱落的上皮细胞、黏膜、胰酶以及非酶的胰铁蛋白等的网络状结构上，加之这些结晶表面的电位活性高以及网络状结构表面积大，一些金属离子通过吸收沉淀到网络上，经过一定时间的沉积则形成结石。胰结石含碳酸钙约占95.5%，表面层尚含有钙、铬、镁等。

胰管结石长期存留则刺激胰腺管上皮细胞，使之肥大增生，继而发生鳞状上皮化生，并使胰管狭窄、阻塞。在早期胰腺周围水肿、胰腺肿胀，及至晚期一方面由于胰管的阻塞，另一方面由于胰腺的纤维化，则导致胰腺明显受损，表现为胰腺的全部或大部萎缩、塌陷、变硬，切面呈白色出血较少。有时由于胰管的阻塞可伴发胰腺囊肿或脓肿。纤维化的组织可将胰岛包绕、收缩而影响其功能——发生糖尿病。在鳞状上皮化生的基础上则可能发生癌变。

四、分类分型

胰管结石可分为两类，一类是主胰管结石；另一类是胰小管中的钙化石。前者称为真性结石，后者为假性结石。结石的大小不等，大者呈巨块状，可达100～200g，主要嵌在胰管内，小者仅能辨认。结石的形状为多样性：卵圆形、球形、分枝形、三角形等。

五、临床表现

胰石症的症状可分为早期和晚期两种表现。

1.早期症状

(1)腹痛：是最常见的症状、轻重不等，主要因胰腺管阻塞以及胰腺纤维化的结果。经常表现为上腹胀痛，若为酒精性胰石症，常表现为剧烈疼痛，并反复发作持续时间较长。病因不明者，剧痛较少，多为上腹隐痛、钝痛。

(2)消瘦、脂肪泻：系由于结石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能减低所致。脂肪泻的状况当视胰腺受损的情况而有不同的表现。

(3)黄疸：约有1/4的患者可以出现黄疸。系因患者纤维化、坚硬的胰头压迫胆总管下端所致，黄疸可为持续性，也可为间歇性，以后者较为常见。

2.晚期症状 主要表现为胰腺进行性慢性损害所带来的并发症。

六、并发症

由于胰腺结石导致的胰腺损害较为明显，故易引起一系列的并发症，如糖尿病、胰腺癌等。最常见的并发症有下列几方面：

1.胰结石的良性并发症 糖尿病最为多见，以及因糖尿病而造成的心肌病变、肾脏病变、视网膜病变、闭塞性动脉硬化症等。有时亦可发生肝脏病变和消化性溃疡。

2.胰结石性胰腺病变波及周围脏器的症状 胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管、脾静脉，或导致脾—门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压，可为区域性高压或全身性，当视血栓形成所波及的范围。

3.恶性并发症 胰石症的恶性并发症一种是胰腺本身，另一种为胰腺以外的恶性肿瘤。胰石症与胰腺癌的关系极为密切，一般是胰结石在先而后发生胰癌。并发胰腺癌者多为大结石，约半数为胰头部。合并胰腺癌的发病率各家报道不一。欧美文献记载为3.6%～25%，日本小口寿夫报道210例胰结石并发胰腺癌31例(占14.8%)，日本的一般报道为5.3%～10%。

七、辅助检查

1.实验检查 检测血清GPT、GOT、胆固醇、甘油三酯等，可有轻度异常，AKP少数患者可以升高。

为鉴别有无胰腺癌并存，应检测癌胚抗原(CEA)。胰癌组织的癌胚抗原染色有中度以上阳性，胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。

2.X线平片 胰石症在X线平片上可显示3种类型。

(1)弥漫型：系一些大小不等的结石，散在分布于胰腺上。

(2)孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内。

(3)混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。

胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。

3.超声及CT检查 胰结石的敏感性在90%以上，若再结合CT检查阳性率尤高。CT检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、局限性胰腺肿大、胰周脂肪消失等。

4.ERCP 通过内窥镜除可进行造影观察胰管的变化、结石的数目、大小、部位外，同时可进行胰液检查，以进一步了解有无恶变的可能。取胰液测CEA，若胰液的CEA活性＜30ng/ml(同时血浆CEA＜2.5ng/ml)则为阴性，若胰液CEA活性＞30ng/ml(血浆CEA＞2.5ng/ml)，则要考虑阳性，应进一步检查，如超声导向下细针穿刺细胞检查。通过胰管插管时(注胰泌素刺激后)，收集胰液检查癌细胞，阳性率亦较高。

八、诊断

胰石症的诊断并不太困难，根据长期酗酒史、腹痛症状，有的伴有不同程度的糖尿病，则可做出初步判断，再进行实验检查、X线平片、超声、CT及ERCP检查则可做出确定性诊断。

参考文献

1 林治瑾．临床外科学．天津：天津科学技术出版社，1995

2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，1990

3 黄志强．肝脏外科手术学．北京：人民军医出版社，1996

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