概述

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第124页（6223字）

一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病；它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

二、流行病学

冠心病多发生于40岁以上，其患病率及病死率均随年龄而上升，男性高于女性，女性发病年龄平均较男性晚10年，但绝经后的女性冠心病患病率与男性逐渐接近。

国外资料表明脑力劳动者冠心病患病率高于体力劳动者。本病在不同地区的发病率和病死率相差悬殊，是欧美等工业发达国家的流行病。2004年8月，在欧洲心脏病学会(ESC)年会上报告的IN-TERHEART研究，纳入了全球52个国家29 972人〔15 152例心肌梗死(MI)首发患者和14 820例对照〕的大型国际研究，结果显示，90%以上的首发MI事件可以由已知的9种危险因素预测，包括吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日水果及蔬菜等摄入不足和缺乏体育锻炼，其中2种危险因素吸烟和血脂异常可以预测2/3的MI发病危险，而少量饮酒有轻度保护作用。通过纠正这些危险因素可降低MI发病危险性。由欧洲25个国家110所医疗中心参加的、纳入4196例CHD患者的欧洲心脏调查(EHS)和另一项大型国际临床试验(NAVIGATE)(纳入全球39 000例心血管疾病或该病危险因素患者)的结果均显示，多数心血管病患者伴有糖代谢异常，即使相当部分人群无糖尿病，但伴有糖代谢异常已对心血管造成损害；绝大多数急性冠状动脉综合征(ACS)患者有糖尿病或糖代谢异常；相同药物剂量下，糖代谢异常的CHD患者预后较差。继2003年揭示了MEF2A(一种在冠状动脉内膜内有高表达的转录因子)基因突变与CHD及MI的直接相关性之后，2004年，研究人员又在CHD患者中发现了3种新的MEF2A基因突变。MEF2A基因在保护动脉壁、防止斑块形成方面起着重要作用。在这项新的研究中，在207例CHD患者中的4例检测到了3种新的MEF2A基因突变，而191例对照者无1例存在这些突变。针对MEF2A基因突变的遗传性检测可在症状出现前就检出CHD危险人群，提供足够的时间去积极地改变患者的生活方式以及进行药物干预来预防CHD。上述研究提示CHD的遗传学筛查又向现实迈进了一步，被AHA评为2004年十大研究进展之一。尽管流行病学和实验资料证明感染因素可能涉及动脉硬化过程，但PROVEIT和ACES研究均进一步表明，抗生素治疗并不能减少MI患者心脏事件的发生率，从而否定了微生物感染在CHD中的作用。

中国人群冠心病特征：

1.与国际相比发病率和病死率仍属较低水平 据WHO公布的MONICA37个人群1980—1985年至1991—1995年共371个人群年166 000个冠状动脉事件的登记资料，21个国家37个人群年龄35～64岁冠心病病死率存在很大差异。在这组最长14年最短8年，平均10年的随访观察中，男性发病率最高的是芬兰北卡莱利，冠脉事件平均年发病率为835/10万，最低为中国北京(81/10万)；女性最高的是英国的格拉斯哥(265/10万)，中国北京与西班牙卡塔罗尼亚同为最低(35/10万)。

2.发病率与病死率逐年增加 据卫生部公布的1988—1996年我国城市和农村冠心病病死率的资料表明，9年内城市冠心病增加53.4%，平均以每年5.9%的速度递增；农村9年内冠心病增加40.4%，平均以每年5.0%的速度递增。北京地区心血管病监测1984—1993年急性冠心病事件发病率也呈上升的趋势，人群年龄标准化发病率年平均增加在男性为2.3%，女性为1.6%。男性高于女性的性别差异明显。中国MONICA部分人群1984—1997年14年内男性冠心病事件年龄标准化发病率增加67%，平均每年增加2.1%，合计人群增长1.7%。

3.地区性差异明显 根据1987—1989年参加中国MONICA研究的12个监测区资料，北京、河北、内蒙古、黑龙江、新疆等地男性发病率均超过50/10万，南方省市除四川外均在10/10万以下，最高与最低相差可达33倍之多。1998年我国14组人群25～74岁冠心病事件标准化发病率男性为1/10万～183/10万，女性0～113/10万，地区差异很大，呈北高南低、城市高于农村的地区分布特征。

4.危险因素水平仍在不断增高 ①人口老龄化加剧：我国人口老龄化以3.02%的速度快于人口增长速度；②人群血清总胆固醇水平增高：随着生活水平提高，膳食结构改变，我国城市和农村血清总胆固醇水平均明显增高，升高幅度以城市更为明显；③高血压患病率在增加：据1991年全国高血压抽样调查，我国15岁以上人群高血压患病率为11.26%，比10年前增加25%；④吸烟仍很普遍：男性吸烟率多在60%以上，我国10组人群前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病率的相对危险较不吸烟者增高2倍，提示吸烟仍为我国冠心病的高危因素。

多项流行病学研究结果表明，我国35～64岁人群中具有一项或多项这些危险因素的人已占总人群的2/3，揭示了我国人群冠心病发病危险的巨大的“冰山底座”。因此，在我国开展冠心病的一级预防具有极大的重要性和必要性。

三、病因

冠心病的病因主要是冠状动脉粥样硬化。而动脉粥样硬化的病因尚未完全明了。目前认为动脉粥样硬化是多种因素作用于不同环节所引起的，这些因素称为易患因素或危险因素，包括：

1.年龄 本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗死与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。

2.性别 男性多见，男女比例约为2∶1。女性患者常发生在绝经期之后，此时雌激素分泌减少，血高密度脂蛋白(HDL)也减少。

3.职业 从事体力活动减少，脑力活动紧张，经常伴有紧迫感的工作容易得病。

4.饮食 常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时，食量大也易患本病，世界第一肥胖国——德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。

5.血脂 血脂异常与动脉粥样硬化形成关系最密切的是高LDL血症、高胆固醇血症和低HDL血症。但也有人认为VLDL和甘油三酯增高亦可引起此病变。在经常作体力活动及少量饮酒者，其HDL可增高，动脉粥样硬化的发生率也见降低。

6.血压 血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压持续增高，冠心病发病率明显增高。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化患者60%～70%有高血压，高血压患者患本病者是血压正常者的4倍。高血压可引起：①内膜层和内皮细胞损伤，胆固醇和低密度脂蛋白易于侵入动脉管壁，以及纤维增生增厚，使其对血脂蛋白及血小板释放物渗透性增高，后者更进一步刺激平滑肌细胞增殖；②血管伸张、刺激平滑肌细胞增生，使血管壁弹力素、胶原及黏多糖增多；③可使平滑肌细胞内溶酶体增多，减少动脉壁上胆固醇的清除。

7.吸烟 吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。烟中含有许多有害物质，如尼古丁、一氧化碳、氮氧化物、多环芳烃以及铅、镉、镍、汞及砷等金属毒物，其中多环芳烃和砷、镍已知是致癌物。尼古丁可刺激血管收缩，使血管内膜受损，亦可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟可引起红细胞中一氧化碳增高，使动脉壁含氧不足；促使组织释放儿茶酚胺，引起血小板聚集；使血HDL的原蛋白量降低。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。Doll和Hill等的研究结果提示：戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。

8.肥胖 超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。过度的体重增加使心脏负担加重和血压上升，由于过多地食用高热量食物，使血脂增高，冠状动脉粥样硬化形成并加重，肥胖后体力活动减少又妨碍了冠状动脉粥样硬化病变部位侧支循环的形成。

9.遗传 有高血压、冠心病和糖尿病家族史，其发生率明显增加。

10.糖尿病 糖尿病患者之所以易患冠心病，主要原因是脂质代谢紊乱，由于胰岛素分泌不足，作为能量来源的葡萄糖大量流失，人体靠分解脂肪供给能量，使大量的甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸进入血液，从而为动脉粥样硬化和糖尿病微血管病变提供了条件，促进了冠心病的发生和发展。

11.其他 性情急躁、进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、强制自己为成就而奋斗的A型性格者容易患冠心病。其他例如微量元素铬、锰、锌的摄入不足，铅、镉的摄入过多，以及存在缺氧、维生素C缺乏等因素都容易患病。

在上述许多因素中以其中的5个因素较为重要，可以归纳为“五高”：高血压、高血脂、高血糖、高体重、高年龄。

四、病理解剖和病理生理

冠状动脉有左、右两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有1～3厘米长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支互相吻合，连同左冠状动脉的主干，合称为冠状动脉的四支。

粥样硬化可累及四支中的一、二支或三支，亦可四支冠状动脉同时受累。其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉，左回旋支和左冠状动脉主干。病变在血管近端较远端多，主支病变较边缘分支重。粥样斑块多分布在血管分支的开口处，且常偏于血管的一侧，呈新月形，其足以逐渐引起管腔狭窄或闭塞的病理解变化已在“动脉粥样硬化”中阐述。

冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，将影响心肌的供血。心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面。在正常情况下，通过神经和体液的调节，两者保持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时(<50%)，心肌的血供未受影响，患者无症状，各种心脏负荷试验也未显示出心肌缺血的表现，故虽有冠状动脉粥样硬化，还不能认为已有冠心病。当血管腔重度狭窄时(>50%～75%)，其对心肌血供的能力大减，心肌发生缺血，是为冠心病。冠状动脉供血不足范围的大小，取决于病变动脉支的大小和多少，其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度。发展缓慢者，细小动脉吻合支由于代偿性的血流量增大而逐渐增粗，增进了侧支循环，改善心肌血供，此时即使动脉病变为较严重，心肌损伤也不重；发展较快者，管腔迅速堵塞，心肌出现损伤、坏死；心肌长期血供不足，引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，心脏扩大。

此外，粥样硬化斑块的出血或破裂，粥样硬化的冠状动脉(亦可无粥样硬化病变)发生痉挛或病变动脉内血栓形成，均可使动脉腔迅速严重地狭窄或堵塞，引起心肌急性缺血或坏死。

五、分类

世界卫生组织对冠心病分类如下。

1.原发性心脏骤停 原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其他诊断的依据(发生于已证实为心肌梗死早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗死所致死)。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死(本报道特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果)。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。

2.心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起。心肌多无组织形态改变。

3.心肌梗死 症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。

4.缺血性心脏病中的心力衰竭 缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属臆测性。

5.心律失常 心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。

近年来，有人提出急性冠状动脉综合征一词，指由于冠状动脉急性变化，血流突然减少，引起不稳定型心绞痛，急性心肌梗死或猝死。

冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有冠状动脉粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。

冠状动脉的其他病变，如梅毒(主动脉炎引起冠状动脉口狭窄)、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等，亦可使血管阻塞而引起心脏病，但它们远较冠状动脉粥样硬化少见。