肝损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第80页（1739字）

肝损伤常可引起肝脏的破裂，其形成有以下几种：①中心破裂，系肝内出血或血肿，肝脏增大。②包膜下破裂，在包膜下形成血肿，肝脏增大。③完全性破裂，大量血液和胆汁流至肝脏周围及腹腔，导致失血及胆汁性腹膜炎，有时可合并右下肋骨骨折，临床有外伤病史，右上腹疼痛，部分患者出现腹膜刺激症，出血量多时常伴休克症状。

【X线诊断】

透视及腹部平片表现为肝外形改变，当中心血肿时，肝影轻度增大，而边缘血肿出现肝影局限性增大。发生在包膜下血肿，可使整个肝影增大。完全性肝破裂肝影一般不大，肝影模糊，可出现反射性肠郁张，含气肝曲结肠下移及腹腔积液征。胸部改变为右膈运动受限和(或)升高、右胸腔积液、右下盘状肺不张。膈肌破裂时，膈影模糊，有的出现膈疝。约50%的患者有右下肋骨骨折或合并气胸或血气胸。

胆管损伤时，胆系造影可见造影剂外溢。

【超声诊断】

肝实质破裂时，超声图像表现为肝体积增大，轮廓破坏不完整，局部肝实质回声紊乱，密度不均，可出现不规则回声增强或回声减低区，当外伤后血囊肿形成时，也可出现圆形或椭圆形的无回声暗区。

包膜下破裂时超声图像表现为肝体积增大，形态改变，在肝脏的局部可见形态不规则的低回声区或无回声区，肝包膜明显隆起。

完全性破裂时表现为肝脏形态失常，肝脏体积缩小，肝包膜显示不清，肝实质回声紊乱，密度不均，肝周围及腹腔内均可出现无回声暗区。

右侧胸腔可出现液性暗区。

【CT诊断】

肝实质的血肿表现为肝内境界模糊的圆形或椭圆形影，肝包膜下血肿表现为边界清的肝外新月形凸透镜状影，相应肝实质变平，其密度与血肿的时间有关，在血肿早期，因血红蛋白含量高，CT平扫呈高密度影，随着时间的延长，血红蛋白的溶解和吸收，转变成等密度和低密度。增强后扫描，除新鲜血凝块呈高密度外，血肿其他部分与强化的肝实质相比呈低密度。

肝撕裂可以是单发或多发，单发撕裂CT平扫表现为线条状低密度影，边缘模糊，其边界在伤后一周清楚，以后又变得模糊不清。多发性撕裂表现为分散状或放射状低密度影，增强后强化的肝块说明血供是好的，不增强的肝块呈现为不规则形、楔形或扇形，密度略低，表示该段动脉断裂或栓塞。

轨迹征指门静脉周围的条状或环状低密度带，为肝损伤伴门静脉周围出血或为淋巴管损伤、受压，引起梗阻、扩张、水肿、淋巴液外溢的改变。当肝包膜下或肝周围出现较局限呈水样低密度灶，为胆汁假囊肿形成。当继发脓肿时，出现周边强化的圆形与椭圆形低密度影。有时可继发肝动脉假性动脉瘤，增强后扫描表现为肝血管周围显示异常强化的肿块。继发肝动脉门静脉瘘增强后动态扫描表现为肝动脉与肝静脉或门静脉系统的异常交通。早期由于经瘘道动脉血流的增强，显示部分肝实质呈三角形或扁形强化，持续45秒转变为等密度。

【血管造影与DSA诊断】

肝动脉及其分支可出现受压，移位和截断。出现无血管区为肝内或包膜下积血所致。肝内造影剂外溢。肝及肝附近脏器受压。血肿部位有明显无血管区(为肝包膜下血肿)。出现动静脉瘘及动脉胆管瘘。

【鉴别诊断】

肝外伤有明确的胸腹部外伤史，结合以上改变容易鉴别。有时需与肝包虫病、癌肿及肝脓肿等引起自发性破裂相鉴别。一般来讲，B超特别是CT检查除能显示血肿外，还能显示肝包虫病、癌肿及肝脓肿本身的病灶。